“不能拿生命开玩笑!”云南,男子输液,输到第2瓶,他抬头一看,吊瓶上清晰印着一个55岁陌生女子的名字。他吓了一跳,赶紧叫护士,才发现他们用的吊瓶药水是一样的,若是药水不一样,男子觉得自己恐怕命都没了,出现这样的事情,医院表示确实有此事发生,他们正在处理。
那天他坐在输液椅上,第二袋药刚换上,透明管子里一滴一滴往下落,看久了人就容易走神,他抬头随便瞄了一眼吊瓶标签,整个人一下清醒了,标签上打印的名字不是他,而是一个55岁女性患者。
针头已经扎在血管里,药液正在往身体里输。他当场起身叫护士过来。
护士看了一眼,说贴错了,还补了一句,你们俩用的药一样,没事,可对他来说,这句话一点安慰都没有,药一样只是凑巧,贴错名字本身就说明核对环节出了问题。
今天是药一样,明天要是换成不一样的药呢,要是他对某种药过敏呢,要是输进去的是抗生素、激素、或者需要严格剂量的药呢,后果根本没人敢拍胸口。
他后来回想,自己能没出事不是因为流程稳,而是因为运气好。
很多人输液时都会放松警惕,护士问一句姓名,病人答一句,大家默认这就算核对过了,可真正的核对,不是问完就结束,而是药袋标签、患者身份、医嘱信息要一致,任何一个环节松一下,都可能出现拿错药、贴错签、错输液的情况。
更现实的是,患者在医院里往往处于弱势状态,身体不舒服,头昏眼花,还要忍着扎针的疼。很多人不愿意多问,怕被嫌麻烦,也觉得医护是专业的,自己插不上手,可恰恰是这种完全托付,最容易让错误悄悄发生。
类似的医疗差错并不是第一次出现,不同地区都发生过误输液、用错药引发过敏甚至严重后果的新闻。只要流程里有一步没做实,就可能出事。
医院就算事后道歉、赔偿,也换不回患者受到的惊吓,更换不回可能造成的身体伤害。
从规范角度,输液本来就是高风险操作,要求很明确。
很多医院已经在推扫码核对,病人戴腕带,药袋有条码,扫一扫不匹配就无法执行,还有的要求双人复核,至少两名医护共同确认,道理很简单,靠记忆和经验不稳,靠制度和技术才可靠。
这次县医院的情况,问题就出在制度没落地,护士一句贴错了没事,说明她把错误当成小插曲,而不是当成必须上报、必须复盘的安全事件。
因为对患者来说,哪怕最后没造成实质伤害,这种错误也足够让人彻底失去信任。
医院应该比患者更可靠,这是底线,患者愿意把身体交出去,是信任,不是拿命去赌,哪怕这次没出事,也不该用没事两个字把错误轻轻带过。
