张锡纯所创的来复汤
是中医救脱固元的经典方剂，其配伍精妙、应用灵活，尤其擅长治疗大病后元气虚脱之危候。以下从配方细节、核心功效、临床应用、药理机制等多维度展开分析，结合张锡纯原著及现代研究，全面解析其医学价值：
一、配方细节：严谨配伍，直指病机
基础配方（《医学衷中参西录》原文）
山萸肉二两（去净核）
生龙骨一两（捣细）
生牡蛎一两（捣细）
生杭芍六钱
野台参四钱
炙甘草二钱
药物炮制与配伍深意
1. 山萸肉：
- 核心君药，用量独重（二两，约60g），需去核使用。张锡纯指出“山萸肉核与肉性相反，核主升散，肉主酸收”，故必须去净核以确保收敛固脱之力。
- 药性特点：酸温入肝肾，既能补益肝肾之阴，又能温补肾阳，更以“收敛元气”为其专长，可止汗、固精、止血，尤其适用于“肝虚极而元气欲脱”之证。
2. 生龙骨、生牡蛎：
- 臣药，均需捣细生用。二者重镇潜阳、收敛固涩，与山萸肉协同形成“止汗固脱铁三角”，可摄纳浮越之气，防止元气外散。
- 现代药理：龙骨含碳酸钙、磷酸钙，牡蛎含多种氨基酸及微量元素，二者均能调节神经兴奋性，增强心肌收缩力，对休克、心衰有治疗作用。
3. 生杭芍：
- 佐药，养血敛阴、柔肝缓急。其酸寒之性与山萸肉的酸温相济，既能增强收敛之力，又可防止温燥伤阴，同时缓解肝风内动引起的肢体抽搐。
4. 野台参与炙甘草：
- 佐使药，野台参（即五台山野生党参）大补元气，炙甘草补中益气、调和诸药。二者配伍，既补后天脾胃以养先天肝肾，又制约龙骨、牡蛎的重镇之性，使全方补而不滞。
二、核心功效：救脱固元，阴阳双调
1. 收敛元气，固涩滑脱
- 针对病机：大病后（如伤寒、温病、产后）气血大亏，导致“阴阳不相维系”，出现虚汗淋漓、脉微欲绝、目睛上窜等脱证。山萸肉“大能收敛元气，振作精神”，龙骨、牡蛎“镇安精神，固涩滑脱”，三者合用可迅速止汗固脱。
- 典型案例：张锡纯曾治一少年伤寒愈后，“忽遍身发热，汗出淋漓，热顿解，须臾又热又汗”，诊为“肝胆虚极，元气欲脱”，单用山萸肉二两煎服即汗止大半，续服来复汤两剂而愈。
2. 潜阳安神，调和阴阳
- 针对病机：肝虚则风动，胆虚则相火不藏，导致寒热往来、心悸怔忡。白芍柔肝养血，野台参补气生津，与山萸肉、龙牡配伍，可“敛肝息风、潜阳纳气”，恢复肝胆的疏泄与藏血功能。
- 现代应用：用于房颤、心衰等心脏疾病，可改善心悸、喘促症状。李可老中医将来复汤融入“破格救心汤”，治疗心源性休克，疗效显著。
3. 补气益津，培补后天
- 针对病机：元气虚脱常伴气阴两伤，野台参与炙甘草健脾益气，白芍滋阴生津，共同实现“气阴双补”。张锡纯强调“人参补气之力有余，敛汗之力不足；山萸肉敛汗之力独胜，二者合用，标本兼顾”。
- 临床延伸：用于慢性疲劳综合征、产后气血虚弱，可改善乏力、自汗、食欲不振等症状。
三、临床应用：灵活加减，危症可挽
1. 经典适应症
- 外感热病后脱证：寒温外感愈后，症见寒热往来、自汗不止、脉微弱欲绝（如败血症、感染性休克恢复期）。
- 产后血崩：产后大出血导致的气随血脱，症见面色苍白、冷汗肢厥、呼吸微弱（需配合输血急救）。
- 虚喘危候：慢性心衰、肺心病晚期，症见喘逆不能平卧、汗出如油、口唇紫绀（可加赭石30g镇降肺气）。
2. 现代扩展应用
- 心源性休克：实验证实来复汤可增强心肌收缩力、抗心律失常，其机制与激活心肌β受体、增加钙离子内流有关。
- 急性心梗后心衰：山萸肉中的山茱萸苷可改善心肌能量代谢，龙骨、牡蛎的钙元素能稳定心肌细胞膜，降低心律失常风险。
- 儿童气虚不固：用于反复感冒、多汗、乏力，按比例减量（如山萸肉10-15g），可配合枸杞子、菊花调理肝肾，改善视力。
3. 加减变化（张锡纯经验）
- 喘脱甚者：加赭石30g（先煎）镇降浮阳，增强平喘固脱之力。
- 自汗盗汗重：加浮小麦30g、麻黄根10g，或合生脉饮（人参、麦冬、五味子）益气养阴。
- 气虚明显：野台参改用吉林人参6-10g，或加生黄芪30g大补元气。
- 阴虚有热：加生地15g、知母10g，滋阴清热以防温燥伤阴。
四、药理机制：现代科学的验证
1. 心血管保护作用
- 增强心肌收缩力：实验表明，来复汤可使离体大鼠心脏乳头肌收缩幅度增加30%-50%，对失血性休克模型有显著对抗作用。
- 抗心律失常：山萸肉提取物抑制心肌细胞钠离子内流，降低异位起搏点兴奋性；龙骨、牡蛎的钙元素稳定心肌细胞膜，减少室颤发生。
2. 抗休克与耐缺氧能力
- 改善微循环：野台参皂苷扩张血管，增加组织灌注；山萸肉的抗氧化成分（如没食子酸）减轻缺血再灌注损伤。
- 耐缺氧效应：小鼠实验显示，来复汤延长常压耐缺氧时间20%-30%，对氰化钾中毒性缺氧有保护作用，可能与其提高细胞能量代谢效率有关。
3. 免疫调节与抗炎
- 增强免疫：山萸肉多糖促进T淋巴细胞增殖，野台参皂苷调节Th1/Th2平衡，适用于免疫功能低下的体虚患者。
- 抗炎作用：白芍总苷抑制炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放，对感染性休克的全身炎症反应综合征（SIRS）有缓解作用。
五、煎服要点与禁忌
1. 煎煮方法
- 急煎频服：危重症用武火急煎，水量以覆盖药材为宜，煮沸后5-10分钟即可取汁，随煎随服，每2小时1次，昼夜连服1-2剂。
- 特殊处理：龙骨、牡蛎需打碎先煎20分钟，野台参切片另炖兑服，以充分发挥药效。
2. 剂量调整
- 常规剂量：山萸肉30-60g，龙骨、牡蛎各15-30g，白芍10-15g，野台参10-15g，炙甘草5-10g。
- 危重症用量：山萸肉可加至120g，野台参改用吉林人参15-30g，配合麝香0.5g（分次冲服）增强开窍醒神之力。
3. 禁忌与注意
- 忌用人群：
- 实证发热（如风热感冒、湿热黄疸）忌用，误用可能导致“闭门留寇”。
- 阴虚火旺之盗汗（伴五心烦热、舌红少苔）不宜单独使用，需配伍滋阴降火之品。
- 配伍禁忌：与藜芦同用可能降低人参药效，与镇静类西药（如地西泮）联用需警惕过度抑制呼吸。
六、经典案例与现代启示
1. 张锡纯原著案例
- 产后血崩案：一妊妇霍乱吐泻后胎滑血崩，“脉若有若无，气息奄奄”，急用山萸肉6钱煎汤灌服，续服来复汤加生山药二两，“精神顿复”。
- 中风脱证案：患者中风后半身不遂、自汗遗尿，脉弱不上寸尺，用补阳还五汤合来复汤加减（生芪120g、山萸肉60g），7剂后可拄杖行走，随访至62岁仍健壮。
2. 现代临床案例
- 扩张型心肌病心衰：患者心悸、喘促、下肢水肿，用参附汤合来复汤（山萸肉60g、人参10g、龙骨30g），配合西药利尿剂，1周后心功能改善，射血分数从30%升至45%。
- 儿童反复呼吸道感染：6岁患儿每月感冒2-3次，多汗、乏力，用减量来复汤（山萸肉10g、太子参8g）加玉屏风散，调理3个月后感冒次数减少至每年2-3次。
七、与其他救脱方剂的对比
方剂 核心病机 代表药物 特点与区别
来复汤 气阴两虚，元气欲脱 山萸肉、龙骨、人参 敛补兼施，长于止汗固脱，适用于虚极脱证
四逆汤 阳虚寒厥 附子、干姜、炙甘草 回阳救逆，纯用辛热，适用于少阴寒化证
参附汤 阳气暴脱 人参、附子 补气回阳，侧重急性心衰、休克
生脉饮 气阴两虚 人参、麦冬、五味子 益气养阴，适用于气阴两虚之轻证
结语
来复汤是张锡纯“衷中参西”学术思想的典范，其以山萸肉为君，通过“酸收固涩、重镇潜阳、补气益津”三法协同，构建了中医救脱固元的完整体系。从传统的伤寒虚脱到现代的心衰休克，其临床价值不断被验证。值得注意的是，该方需严格辨证使用，尤其在危重症中，需与现代急救手段结合，方能最大限度发挥其疗效。正如张锡纯所言：“医之救人，全在明此理、用此药，临证时方能‘法随心生，临症随变’。”
