如何评估病历资料，看医院是否存在过错？

[向右R]发生医疗纠纷时，评估病历资料是判断医院是否存在过错的重要环节。 [打卡R]病历资料的评估内容 [一R]完整性：病历资料应完整记录患者的诊疗过程，包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单、化验单、医学影像检查资料等。若病历资料缺失或不完整，可能影响对医疗过程的全 面了解，从而难以判断医院是否存在过错。 [二R]真实性：病历资料应真实反映患者的诊疗情况，不得涂改、伪造。若病历资料存在涂改、伪造等情形，将直接影响其证明力，不能作为判断医院过错的依据。同时，医院若存在篡改病历的行为，将推定其存在过错。 [三R]规范性：病历资料的书写和保管应符合相关法律法规和诊疗规范。若医院在书写和保管病历资料时存在不规范行为，如未按照法定方法修改病历、未如实记录医嘱单等，将影响病历资料的合法性和有效性，进而可能影响对医院过错的判断。 [打卡R]判断医院过错的依据 [一R]医疗行为规范性：医院是否严格遵循了医疗行业的各项操作规程，如术前准备、手术操作、术后护理等是否合规。若医院在医疗行为中存在不规范行为，可能构成过错。 [二R]医疗诊断准确性：医院的诊断过程是否严谨、准确，是否运用了先进的诊断技术和设备进行全 面的检查。若因医生的疏忽或误诊，导致患者接受了错误的治疗方案，医院存在过错。 [三R]医疗告知义务履行情况：医院是否向患者及其家属充分告知了病情、治疗方案、可能的风险及替代方案等信息。若医院未履行告知义务，导致患者在不知情的情况下接受了治疗，从而引发医疗纠 纷，医院应承担相应的过错责任。 [打卡R]病历资料评估中的注意事项 [一R]注意病历资料的时效性：病历资料应反映患者诊疗过程中的真实情况，且应具有一定的时效性。若病历资料过于陈旧或与实际诊疗情况不符，将影响其证明力。 [二R]关注病历资料的细节：在评估病历资料时，应关注其中的细节信息，如医嘱的执行情况、药物的使用记录等。这些细节信息往往能够反映医院在诊疗过程中的真实态度和操作情况。 [三R]结合其他证据进行判断：病历资料虽然重要，但并非唯 一证据。在判断医院过错时，还应结合其他证据进行综合判断，如患者的陈述、其他医疗机构的诊疗记录等。