7月23日，广东深圳一小伙因脑梗死被送去医院抢救，结果医生查找病原时发现他既没有高血压和糖尿病，血脂也在正常范围，平时不抽烟不喝酒，但却在半年时间里连续遭遇三次脑梗！最后医生扒开他血管，找出了幕后“真凶”！
 
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前两次医生紧急取出血栓保住性命，可脑血管和颈动脉始终查不到明显病灶，这种反常本身就在提醒医生，堵住血管的东西很可能来自别处。
 
直到第三次发作，医生重新追查血栓来源，才发现他的心脏左右心房之间存在卵圆孔未闭，经过对脑梗类型、右向左分流和其他危险因素的系统评估后，医生判断这条不起眼的缝隙，很可能就是血栓反复进入体循环的异常通道。
 
我认为这个病例最值得关注的，不是心脏里居然有一个洞，而是一个年轻人连续脑梗以后，诊疗思路终于从怎样把血管重新打通，转向血栓究竟从哪里来，因为取栓解决的是眼前危机，找到病因才能减少下一次危机。
 
卵圆孔并不是突然长出来的疾病，而是胎儿时期正常存在的血流通道，胎儿在母体内还不能通过肺部完成气体交换，血液需要借助卵圆孔从右心进入左心，出生后肺循环建立，这个通道通常逐渐关闭，但大约四分之一成年人仍会保留不同程度的未闭状态。
 
看到四分之一这个数字也不用恐慌，因为绝大多数卵圆孔未闭者一辈子没有症状，更不会因此发生脑梗，它更像一扇平时贴合的活动门，只有在特定压力变化和血栓条件同时出现时，才可能从普通解剖现象变成危险通道。
 
正常情况下，静脉血会进入右心并流向肺循环，如果腿部或盆腔静脉产生血栓，较大的血栓通常会在肺血管造成肺栓塞，可一旦咳嗽、屏气、用力排便等动作使右心房压力短暂升高，血栓就可能经未闭的卵圆孔进入左心，再随动脉血流抵达脑部。
 
这种本该进入肺循环的血栓绕过正常路线，直接进入体循环并堵塞脑动脉，医学上称为反常栓塞，我认为它最隐蔽的地方就在于，病变发生在大脑，源头却可能藏在心脏甚至下肢静脉，单盯着脑血管检查很容易找不到答案。
 
普通心脏彩超没有发现异常，也不能彻底排除卵圆孔未闭，因为这条通道平时可能处于贴合状态，常用筛查手段包括经颅多普勒发泡试验和右心声学造影，进一步评估还可能使用经食管超声，而检查时能否规范完成增加胸腔压力的动作，也会直接影响结果。
 
山东大学齐鲁第二医院今年公布的一例青年脑梗病例就很典型，患者第一次发泡试验为阴性，重新接受规范的心脑联合发泡试验后却发现大量右向左分流，最终通过进一步造影确认卵圆孔未闭，这说明一次阴性结果并不总能终结调查。
 
但我认为医学科普最不能走向另一个极端，也就是年轻人一脑梗就把责任全部推给卵圆孔，因为房颤、血液高凝、颈部动脉夹层、免疫性疾病、静脉血栓和某些遗传因素，同样可能导致中青年卒中，发现卵圆孔只是找到一条线索，不等于自动证明因果关系。
 
国家卫健委发布的脑血管病防治指南明确提出，对伴有卵圆孔未闭的病因不明缺血性卒中患者，需要进行恰当而全面的评估，只有在判断卵圆孔未闭与卒中可能存在因果关系后，才由患者、神经科和心脏科医生共同决定采用封堵还是药物治疗。
 
国际介入心血管学会指南建议，18岁至60岁且已经被判断为卵圆孔未闭相关卒中的患者，可考虑封堵治疗以降低复发风险，但这个建议的前提依然是相关卒中，而不是只要体检查出卵圆孔未闭就排队手术。
 
临床还会结合患者年龄、传统血管危险因素、脑梗影像位置、分流量大小以及是否合并房间隔瘤等情况判断关联程度，我认为这种风险分层非常重要，因为年轻、没有三高、影像表现像栓塞，同时存在大量右向左分流的人，卵圆孔成为责任病因的可能性通常更值得重视。
 
卵圆孔封堵术通常经腿部静脉把导管送入心脏，再用封堵器夹住通道两侧，并不是传统意义上的开胸补心，手术创伤相对较小，但术后仍需要按医嘱进行抗栓治疗、超声复查和长期随访，绝不能理解成放进一个小伞以后便万事大吉。
 
这个病例还提醒所有年轻人，脑梗从来不是老年人的专属疾病，突然出现一侧嘴角歪斜、一只手抬不起来、说话含糊、视力异常或身体失去平衡时，不要因为自己没有三高就继续观察，因为卒中救治拼的就是时间，越早到达有救治能力的医院，挽救脑组织的机会越大。
 
说到底，卵圆孔未闭并不可怕，可怕的是反复脑梗以后仍只处理堵塞的血管，而没有继续寻找血栓来源，年轻患者没有三高和明显斑块时，更应由神经内科、心内科等团队排查隐源性卒中的可能病因，因为真正高水平的治疗，不只是把人从手术台上救回来，还要尽量阻止他再次被送上手术台。