奥托珠单抗（obinutuzumab，佳罗华）治疗狼疮肾炎，III期试验取得成功 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮[超话]
肾炎是狼疮的常见并发症，可导致肾衰竭甚至尿毒症。目前狼疮肾炎的治疗方案的核心药物是吗替麦考酚酯，很多患者还需要他克莫司或贝利尤单抗联用（国外还有voclosporin伏环孢素，中国目前尚未上市）。然而尽管目前有多种药物可以治疗，仍然有一定的患者对治疗效果不好。奥托珠单抗是针对CD20的B细胞靶向药，相对于用的更多的利妥昔单抗（rituximab），有更强的B细胞杀伤效果。奥托珠单抗治疗狼疮肾炎，之前的II期临床试验取得成功，最近III期临床试验也同样是好消息，结果在近期发表在了NEJM（）
该临床试验在15个国家73家医院中，总共纳入271名III级或IV级的狼疮肾炎患者。患者被随机分为治疗组和安慰剂组，其中治疗组的方案是奥托珠单抗1000毫克间隔两周打两次（两周共2000毫克），然后间隔半年重复（两周打2000毫克），然后半年后再打1000或2000毫克。无论分组，所有患者均接受糖皮质激素和吗替麦考酚酯的标准治疗（国外吗替麦考酚酯治疗狼疮的标准剂量是每天3000毫克）
研究达到了其主要终点。在76周后，治疗组中有46.4%的患者病情被很好的控制住（尿蛋白小于0.5克，且肾小球滤过率不低于基线的85%），而安慰剂组（只使用激素和吗替麦考酚酯标准治疗）只有33.1%。同时，治疗组只有3.7%的患者进展到终末期肾病，而安慰剂组却高达17.6%。
然而，奥托珠单抗在不良反应方面也显著高于安慰剂，特别是严重感染。治疗组有16.9%的患者出现严重感染，而安慰剂组只有7.6%。
总而言之，奥托珠单抗是治疗狼疮的新的有效药。之前美国很多狼疮会使用利妥昔单抗（rituximab）治疗，然而同样作为CD20单抗，利妥昔单抗做了三个RCT均以失败告终，我觉得应该退出治疗狼疮的历史舞台（注意，利妥昔单抗仍然是治疗安卡相关性血管炎的重要药物）。奥托珠单抗的成功，说明CD20的靶点是正确的，但需要更强有力的抑制才能看出效果。有意思的是，利妥昔单抗在RCT中虽然显示无效，但是感染风险也和安慰剂组差不多；而奥托珠单抗取得良好疗效的同时，感染风险也显著增加。可见“大力出奇迹”的思路，会有一定的代价。可以猜测，针对CART的CD19其实是和CD20在细胞作用上高度重合的靶点，且作用强度远远高于单抗药物，因此虽然CART有长期控制甚至治愈狼疮的希望，但在感染风险方面有多大的隐患，需要更多观察和数据。
奥托珠单抗已在中国上市，但我认为它只适合于少数特别严重或难治性患者。对于狼疮肾炎而言，吗替麦考酚酯+他克莫司或者吗替麦考酚酯+贝利尤单抗的方案，临床试验中感染风险在数值上（numerically）更加可观。奥托珠单抗看上去可能药物作用更强（特别是终末期肾病3.7% vs 17.6%的数值差距），但感染风险可能也更高。需要医生充分考虑个体因素评估。
