基本信息栏 理赔案件号：填写理赔案件的唯一标识。 保险合同号：填写保险合同的编号。 事故者姓名：填写发生事故的被保险人姓名。 事故者身份证号码：填写被保险人的身份证号码。 申请人类型：选择申请人类型，如投保险人、被保险人、身故保险金受益人等。 申请人通讯地址、电话、邮编：填写申请人的联系方式。 事故信息栏 事故发生时间、地点：填写事故发生的具体时间和地点。 治疗地点：填写治疗事故伤害的医疗机构名称。 事故发生原因和经过：详细描述事故发生的经过和原因。 申请理赔类别 选择需要理赔的类别，如豁免保费、身故保险金、残疾保险金、重疾保险金等，并在相应的方框内打勾。 医疗费用信息栏 如果申请住院费用/住院津贴保险金，需要填写以下信息： 门诊发票张数、金额：填写门诊治疗的发票数量和金额。 住院发票张数、金额：填写住院治疗的发票数量和金额。 已报销金额：填写通过医保或其他方式报销的金额。 领款信息栏 支付方式：选择支付方式，如现金或转账。 转账方式：如果选择转账，需要填写收款账户的详细信息，包括账户所有人姓名、身份证号码、银行名称、银行账号等。 申请人声明：确认提交的所有资料真实可信，并承担因虚假资料带来的法律责任。 反保险欺诈提示 强调诚信是保险合同的基本原则，涉嫌保险欺诈将承担刑事责任和行政责任，包括拘役、有期徒刑、罚金等。
