结直肠癌（常被俗称为“肠癌”）是全球最常见的恶性肿瘤之一，在我国，其发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，已成为威胁国民健康的重要杀手。然而，谈癌不必色变。随着现代医学的飞速发展，我们对抗肠癌的武器库日益丰富，治疗策略也愈发精准和个体化。本文将依据《中国结直肠癌诊疗规范》等权威资料，系统梳理肠癌的一、二、三线标准治疗方案，并介绍一种在临床实践中探索的非主流联合方案，为您揭开肠癌治疗的神秘面纱。

一、对肠癌你了解有多少？

结直肠癌是源于结肠或直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。其发生与遗传、环境、饮食习惯（高脂肪、高蛋白、低纤维饮食）、慢性炎症等多种因素相关。早期肠癌往往没有明显症状，容易被忽视，这也是为什么我们反复强调结肠镜筛查的重要性的原因。当出现排便习惯改变、便血、腹痛、腹部肿块、贫血或不明原因消瘦等症状时，往往已非早期。

二、解读肠癌一、二、三线标准治疗方案

晚期肠癌的治疗如同下一盘棋，每一步都需要深思熟虑。医生会根据患者的具体情况，从武器库中选择最合适的武器组合。

①一线治疗：基石与个体化选择

一线治疗是晚期肠癌患者接触的首次全身治疗，是决定后续治疗效果的基石。其核心是化疗联合靶向治疗。

● 化疗方案：目前国际公认的标准化疗方案主要以氟尿嘧啶类药物为基础，联合奥沙利铂或伊立替康。常见的组合有：

FOLFOX：氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂

FOLFIRI：氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康

CapeOX (或 XELOX)：卡培他滨（口服氟尿嘧啶）+奥沙利铂

● 靶向药物：在化疗的基础上，医生会根据患者肿瘤组织的基因检测结果（主要是RAS、BRAF基因状态）来决定是否联合靶向药物，以及联合哪种靶向药物。

● 抗血管生成药物：代表药物是贝伐珠单抗。它能抑制肿瘤血管的生成，相当于断敌粮草，饿死肿瘤。无论RAS/BRAF基因状态如何，通常都可以考虑使用。

● 抗EGFR单抗：代表药物是西妥昔单抗和帕尼单抗。它们能阻断肿瘤细胞表面的生长信号。但这类药物仅对RAS/BRAF基因均为野生型（即未发生突变）的患者有效。

②二线治疗：转换策略，延续希望

当一线治疗后肿瘤出现进展（耐药），就需要启动二线治疗。其核心思想是换药或增药。

策略一：更换化疗方案。如果一线使用了含奥沙利铂的方案（如FOLFOX），二线则通常更换为含伊立替康的方案（如FOLFIRI），反之亦然。

策略二：调整靶向药物的排列组合。

如果一线未使用贝伐珠单抗，二线可以加上。

如果一线已使用贝伐珠单抗且有效，二线更换化疗方案时，可以继续使用贝伐珠单抗，这被称为跨线治疗。

对于RAS野生型患者，如果一线未使用抗EGFR单抗，二线可考虑使用。

③三线及后线治疗：新武器的登场

当一、二线标准化疗和靶向治疗均失败后，患者进入三线及后线治疗阶段。此时，可选择的武器更为多样化，也更具创新性。

● 口服小分子靶向药：如瑞戈非尼和呋喹替尼，它们是多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），能同时抑制肿瘤血管生成、肿瘤细胞增殖等多个靶点。

● 新型化疗药物：如TAS102（曲氟尿苷替匹嘧啶片），为对常规化疗耐药的患者提供了新的选择。

● 免疫治疗：对于错配修复功能缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定性（MSI-H）的特定亚型患者（约占晚期肠癌的5%），以PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）为代表的免疫治疗可取得惊人效果，是这类患者的标准治疗之一。

三、另辟蹊径：探索司莫司汀联合抗肿瘤血管生成药物方案

在标准方案之外，医学界从未停止对更优治疗模式的探索，尤其对于经多线治疗失败、身体状况较差的患者。司莫司汀（Semustine，Me-CCNU）低剂量持续口服给药（节拍化疗）联合抗血管生成药物就是其中一种充满潜力的非主流临床实践方案。

1、什么是“节拍化疗”？

传统化疗采用最大耐受剂量给药，旨在直接杀死肿瘤细胞，但毒副作用大。而节拍化疗（Metronomic Chemotherapy）则采用远低于常规剂量的化疗药，进行长期、持续、规律的给药。其目的不再是直接毒杀，而是通过抑制肿瘤血管生成、调节肿瘤微环境、激活抗肿瘤免疫等多种机制，将肿瘤作为一种慢性病来管理，具有毒性低、口服方便、不易耐药的优点。

2、司莫司汀的角色转换

司莫司汀是一种传统的亚硝脲类化疗药，因其能穿透血脑屏障，常用于脑部肿瘤。在节拍化疗模式下，它被赋予了新的使命。低剂量的司莫司汀被发现具有显著的抗血管生成作用，能够破坏肿瘤赖以生存的血管网络。

3、“1+1>2”的联合策略

将司莫司汀的节拍化疗与专门的抗血管生成靶向药物（如口服的阿帕替尼、呋喹替尼或静脉的贝伐珠单抗）联合，理论上可以对肿瘤血管形成双重打击，协同增效。这种联合方案，尤其适用于：

● 经历多线标准治疗失败的晚期肠癌患者。

● 年龄较大或身体状况（PS评分）较差，无法耐受强烈化疗的患者。

● 作为一种维持治疗，巩固前期治疗效果。

临床上的一些探索性研究和小样本数据显示，该联合方案在后线治疗中展现了良好的疾病控制率和生存获益，且患者耐受性普遍较好。

肠癌的治疗是一场持久战，更是一门精准的科学。从一线到后线，我们有标准化的正规军步步为营；在标准方案之外，我们还有像司莫司汀节拍化疗联合抗肿瘤血管生成药物这样的特种兵另辟蹊径，为山穷水尽的患者带来新的希望。科学在进步，治疗方案在不断丰富。作为患者和家属，最重要的就是建立信心，积极配合医生，进行全面的基因检测，并在专业医生的指导下，选择最适合自己的个体化治疗方案。

（本文内容基于权威医学文献进行科普，旨在传递信息，不构成任何具体的医疗建议或治疗方案推荐。所有诊断和治疗请务必咨询专业医师。）

参考文献

[1]国家卫生健康委. 中国结直肠癌诊疗规范(2023年版)[J]. 中华外科杂志, 2023, 61(6): 401426.

[2]Kerbel R S, Kamen B A. The anti-angiogenic basis of metronomic chemotherapy[J]. Nature Reviews Cancer, 2004, 4(6): 423-436.