骨质疏松及肌少症是一类涉及内分泌科、骨科、影像科、康复科、营养科等多学科的常见老年代谢骨骼疾病。它常常悄无声息进展，早期可无明显不适，随着骨量丢失、肌肉衰减，可出现腰背疼痛、身高变矮、驼背，严重时发生椎体、髋部等脆性骨折，致残致死风险升高，同时常合并血糖异常、血脂紊乱、维生素D缺乏等全身代谢问题，严重影响患者长期生活质量。
临床中很多患者及家属常会遇到诸多困惑：骨量下降后该如何检查？是不是都需要吃药？如何预防骨折？不慎骨折后如何规范治疗？用药之后需要怎样复查随访？
为此，内分泌科深耕骨质疏松骨矿盐疾病亚专业，联合多学科协作，将患者常见疑问梳理形成完整全周期管理服务链条，从高危人群筛查、明确病因诊断，到个体化方案制定、干预治疗，再到并发症管理及长期随访，力求在每一个环节，给患者清晰、连贯、安心的诊疗体验。

一、全周期管理：从高危筛查到长期随访
骨质疏松全周期管理具体流程：风险初筛→全面综合评估→病因鉴别诊断→分层个体化干预→疗效监测→长期闭环随访。
风险初筛阶段，借助骨质疏松风险问卷识别高危对象，先行超声骨密度开展初步筛查；对筛查阳性、存在腰背疼痛、身高变矮、跌倒高风险人群进入综合评估环节：完善双能X线骨密度、人体成分分析评估骨量与肌肉状态；完成全套骨代谢检验（甲状旁腺激素、维生素D、骨吸收标记物、骨形成标记物）；必要时完善胸腰椎X线、胸部CT、椎体核磁等排查隐匿椎体及肋骨骨折；同步开展骨质疏松原因筛查，鉴别原发、继发致病因素；完成诊断后开展分层干预，包含生活方式、营养补充、药物治疗、康复防跌倒；治疗启动后动态监测骨代谢标志物评估早期疗效；最后按照时间节点开展长期闭环随访，动态调整治疗方案。先全面摸清病情，再确定后续方案，做到诊疗有据可依。

二、先明确骨质疏松的病因分型
骨质疏松并不都是年纪大带来的原发性改变，很多患者存在继发因素。临床诊疗中需要结合骨密度结果、人体成分、骨代谢生化指标、影像表现，全面开展骨质疏松原因筛查，区分是绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松，还是甲状旁腺疾病、内分泌疾病、风湿免疫疾病、血液疾病、药物等所致的继发性骨质疏松，同时同步评估是否合并肌少症。不同病因、骨量水平、骨折风险等级，治疗方案差异很大，据此制定精准个体化诊疗策略。

三、骨质疏松专病门诊：分层施策，骨肌共管
科室开设骨质疏松专病门诊，依据骨量分级、骨折风险、肌肉衰减情况制定差异化方案：高危人群、骨量减少阶段，优先开展生活方式指导、营养干预，定期监测；确诊骨质疏松症，根据骨代谢转换特点选择抗骨吸收或者促骨形成药物；合并肌少症患者同步开展营养及运动干预；已经发生脆性骨折的患者，需要尽快启动规范抗骨松治疗，联合骨科、康复科评估处理；部分病情复杂、病因不明的病例，启动MDT多学科会诊。依据不同干预手段制定对应的随访复查计划。
四、骨质疏松与全身代谢疾病：需要同步管理
骨质疏松、肌肉衰减往往不是独立问题，常和全身代谢相互影响。绝经后女性、老年人群中，糖尿病患者更容易发生骨质量下降、脆性骨折；肥胖或者体重过低均会加重骨量流失；甲状旁腺功能异常、维生素D缺乏不仅损伤骨骼，还可能影响血糖、血脂、肌肉力量；长期糖皮质激素等药物使用也会诱发骨量快速丢失。因此我们管理骨骼疾病，不单单着眼于骨密度数值，亦同步筛查管理血糖、血脂，评估营养状态、肌肉含量，识别跌倒风险。骨肌与代谢协同管控，才能更好提升治疗效果，降低骨折风险，改善生活质量。
五、复杂骨病多学科会诊（MDT）
复杂骨质疏松的诊疗不能单一科室独立完成，涉及多个学科协同：内分泌科主导病因鉴别、药物调整、骨代谢指标评估；骨科处理脆性骨折及骨骼结构病变；影像科完成椎体骨折识别、影像判读；康复医学科负责肌力训练、跌倒预防康复；营养医学科评估营养情况并进行饮食健康指导。以内分泌科为核心建立多学科会诊机制，面对疑难继发性骨质疏松、反复脆性骨折、合并严重肌少症的复杂病例，多学科专家共同研讨，出具一体化综合方案，减少患者辗转多个科室就诊的负担。

六、治疗前后：内分泌科重点负责的诊疗环节
在内分泌科多学科协作模式下，我们发挥代谢亚专业优势：治疗前，完成骨密度、人体成分、全套骨代谢指标、影像学检查，细致排查继发骨质疏松病因，评估骨折、跌倒风险，区分骨转换类型，为后续用药提供依据；启动治疗后，动态监测骨代谢标志物，评估药物疗效与不良反应，根据指标变化调整抗骨质疏松药物、维生素D、钙剂等方案，兼顾肌肉营养干预，为骨骼治疗安全保驾护航。
七、长期随访：为什么骨质疏松必须坚持复查
骨质疏松属于需要长期管理的慢性病，随访不是形式，有着明确的临床意义：第一，骨骼药物治疗效果需要定期评估，部分患者骨量仍存在持续下降，需要及时调整方案；第二，长期用药需要监测骨代谢标志物、血钙等指标，规避药物不良反应；第三，已经发生骨折的患者，要持续监测有无新发椎体骨折，同步持续管理肌少症、血糖血脂等合并问题，降低再次骨折风险。科室为每一位就诊患者建立个体化管理档案，规划复查时间表：骨代谢生化、骨密度、影像学检查按周期协同开展，启动治疗后3-6个月复查骨代谢标志物，双能X线骨密度1-2年复查，结合病情开展椎体影像筛查。借助线上平台提醒复诊，将骨折、肌少症进展、药物不良反应风险控制在早期，守护患者骨骼肌肉健康。

八、骨质疏松与特殊人群健康
骨质疏松可累及绝经女性、老年男性、肿瘤、慢性肾病、风湿免疫病等特殊人群。围绝经期女性、肿瘤治疗后骨损伤、长期服用激素、备孕及老年高危人群，骨骼肌肉损伤风险更高。针对这类人群，联合营养科、风湿免疫科、康复科综合评估，指导营养补充、运动处方，个体化选择抗骨质疏松药物，做好全周期骨肌健康管理。
让骨质疏松、肌少症患者，从筛查发现、病因诊断、干预治疗到长期随访，每一步都清楚规范。
内分泌科室介绍
北京大学国际医院内分泌科由内分泌疾病领域专家纪立农教授牵头、张晓梅主任带领内分泌科全体医护人员共同组建。科室成立了“慢病管理工作站”，开展集慢性病高危人群筛查、健康宣教、早期诊断、特色诊疗及长期随访于一体的新型慢病管理模式。开展以内分泌代谢性疾病为中心的MDT多学科会诊、肥胖专病门诊、妊娠代谢病专病门诊、骨质疏松症专病门诊、甲状腺专病门诊及全院血糖管理等特色诊疗。科室擅长糖尿病及其并发症、肥胖、甲状腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺疾病、骨质疏松症、高尿酸血症、垂体肾上腺疾病、甲状旁腺疾病等多种内分泌及代谢性疾病诊断和治疗。作为区域医联体核心单位在医联体转诊、分级诊疗、远程会诊中发挥重要作用。
医师名片：张晓梅主任、孙健斌副主任医师、高柳副主任医师、辛思旭主治医师
参考文献
1.《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》
2.《中国老年骨质疏松症诊疗指南 (2023)》
3.《原发性骨质疏松症与肌少症的营养和运动管理专家共识 (2025 年)》
供稿丨内分泌科 高柳、辛思旭
编辑丨医险协同与品牌发展部 陶原
责编丨医险协同与品牌发展部 王茜