在脑血管里，有时会生出一类异常构造，叫做脑动静脉畸形。健康的循环里，动脉和静脉中间隔着毛细血管网，而这类病变中，部分动脉和静脉被一团杂乱的异常血管直接连在了一起。这团血管一旦破裂，就会引发颅内出血，重则造成没法逆转的神经损害。
　　要掂量脑动静脉畸形的手术难度，临床上常用斯佩茨勒-马丁（Spetzler-Martin）分级，它盯三件事：病灶规模、是否压在重要脑功能区，以及有没有深静脉引流。其中IV级属于高级别，往往病灶体积偏大，或牵扯关键功能区、伴有深静脉引流这类复杂的解剖情况。
　　面对高级别病变，显微手术能直接把病灶彻底堵死，可术中要理顺盘根错节的供血动脉和引流静脉，还得尽量护住正常脑组织，技术门槛不低。立体定向放射外科则靠射线让异常血管慢慢闭死，虽免了开颅这一刀，但彻底闭塞往往要好一阵子，过程里也可能冒出出血，或放射带来的其他麻烦。

　　两条路各有长短，究竟该怎么取舍才最贴合眼前这位患者？
　　INC国际神经外科旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、美国巴罗神经研究所主席兼首席执行官罗顿教授，也参与到了一篇带来参考意见的研究里。该研究盯住斯佩茨勒-马丁分级中IV级的脑动静脉畸形，把开刀切除与立体定向放射外科这两路的疗效做了对照。
　　罗顿教授在脑血管疾病上建树颇深。算到如今，他经手的脑动脉瘤已突破5400例，脑动静脉畸形与脑海绵状血管畸形的手术切除各逾1400例，脑血管搭桥也累计做了800多例。
病例研究：96例患者　　研究一共收了96例斯佩茨勒-马丁分级中IV级的脑动静脉畸形患者，33例走显微手术切除，63例走立体定向放射外科。为了压住两组初诊病情不同带来的干扰，研究者动用倾向评分匹配，把病灶大小、此前出没出过血、术前栓没栓塞、病灶落在什么位置等因素都算进去，最终各挑31例来比。

　　这项研究主要想厘清三件事。
病灶完全闭塞率
　　匹配之后，显微手术切除的一组把病灶彻底闭死的比例更高，两组差距在统计上站得住脚，显著性小于0.001。放射外科组治疗后第1年、第3年、第5年的累计彻底闭死的比率估计值分别是11%、17%和43%，可见这条路要让血管彻底闭死得耗上不短的光景；若是患者本就揣着出血隐患，就得盘算能否尽早把病灶彻底堵上。

并发症风险
　　闭塞率占优，是否等于开刀更稳当？研究接着比了并发症：这里把症状拖过6个月还不消的算作永久性并发症；结果两边并发症发生率都没拉开统计学上的明显距离。

神经功能恢复
　　神经功能结局用改良Rankin量表（mRS）打分，主要看残疾程度和日常能否自理。手头有随访资料的患者里，开刀那组50.0%的人mRS评分比治疗前好转，放射外科组是41.4%；但开刀那组也有15.4%的人评分变差，放射外科那边是6.9%。两边神经功能变化的整体差异没有触到统计学显著线。
IV级脑动静脉畸形优先手术？　　斯佩茨勒-马丁分级中IV级的脑动静脉畸形该怎么处置，向来是神经外科里争论不休的焦点——这类病本身就卡在自然进展和治疗手段的双重风险里，血管构型常常复杂，还可能波及关键脑功能区，处理难度不低。
　　正如前面结果所示，显微手术让病灶彻底闭塞的概率更高，也更能在源头掐断日后出血的可能，而在术后并发症与神经功能结局上，它和放射外科并没有明显分野。所以当需要尽快卸掉病灶出血这颗雷时，直接开刀切除自有它的长处。
　　反过来看，放射外科对付高级别（斯佩茨勒-马丁分级IV级和V级）病变，想让病灶完全闭死并不轻松。接受放射外科的人得把随访拉得更长，再贴合具体病情做个体化安排，仔细掂量病灶久留的风险、往后彻底闭塞的希望，以及追加治疗可能引出的新麻烦。
　　开颅和放疗并非只能二选一。开刀前先做血管内栓塞、分阶段处理、多种手段联合作战，在不少复杂个案里也能派上用场。早前有研究提示，术前栓塞配合显微切除这种多模式打法，病灶彻底闭死的比率也能摸到82.3%。
INC国际脑血管专家 罗顿教授　　罗顿教授隶属于INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG），并出任美国巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，长期深耕脑动静脉畸形的发生机制、遗传特征与破裂治疗，以及脑动脉瘤的血流动力学、破裂规律、数字建模等方向。他的临床研究覆盖血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创疗法，也积攒了大量微创治疗的临床数据。
　　他在神经外科专业期刊上发了450多篇论文，个人专著3部——动脉瘤手术方向的《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》，另是70多本医学专著的章节作者，斩获近20项国际奖项，并在600多场专业讲座里担任讲者，也去过全球40余家神经外科机构客座授课。
神经外科经验
　　脑动静脉畸形：1400例
　　脑动脉瘤：5400余例
　　海绵状血管畸形：1400余例
常见问题问：高级别脑动静脉畸形，开颅切除和放射外科哪个更好？
答：研究给出的倾向是：斯佩茨勒-马丁分级IV级这类高级别病变里，显微手术切除把病灶彻底闭死的比例更高，显著性小于0.001，也能更快卸掉出血风险；放射外科虽免开颅，但血管彻底闭死常要数年。两者并发症和神经功能结局未见明显差别，具体选哪条路得看病灶位置和出血隐患。
问：放射外科治疗后多久血管才会完全闭塞？
答：研究里放射外科组在第1、3、5年的累计彻底闭死的比率分别是11%、17%和43%，说明这条路闭塞过程拉得比较长。若患者本就有出血风险，就需要权衡是否尽早处理。
问：两种治疗的并发症风险差得多吗？
答：两边并发症发生率在统计上都没拉开明显距离。不过开刀那组15.4%的人神经功能评分变差，放射外科那边是6.9%；显微手术组50.0%评分改善，放射外科组41.4%，整体差异不显著。
问：除了开颅和放疗，还有别的办法吗？
答：并非只能二选一。开刀前先做血管内栓塞、分阶段治疗、多种手段联合，在复杂个案里都可能有用。早前研究显示，术前栓塞联合显微切除这种多模式方案，彻底闭死的比率也能到82.3%。