温馨提示：本文仅为中医经典理论学习，不作诊疗用药依据。

学经方的人，大多都熟悉玉屏风散。一说到容易出汗、自汗，第一反应就是卫气不固，要益气固表。日子久了，不少人看病就形成了固定的条件反射：只要病人说自己动不动就出汗，抬手就用玉屏风散固表止汗。

可临证时间长了才慢慢发现，同样是自汗，有的人吃上玉屏风散，几天之后汗慢慢收住，身上清爽很多；但也有不少人，吃完之后汗不但没少，反而胸口发闷、腹胀口苦，出汗反倒更频繁了。刘渡舟先生常常叮嘱后学，自汗只是一个外在的症状，并不是只有卫虚不固这一种情况。六经之中，很多证都能见到出汗，万万不能单凭“爱出汗”这一个表现，直接敲定方子。


自汗一证，说到底总离不开两个方向：要么是卫外不固，津液失于摄纳；要么是邪气扰动，逼迫津液外泄。但到底是什么原因让津液外泄，里面的差别很大。下面把临床上经常碰到的自汗证型梳理清楚，讲明白辨识要点和方义，方便学中医的朋友对照体会。

一、卫气不固，经典玉屏风散证
主症：平时就容易自汗，稍微一动出汗更厉害，怕风怕冷，吹风之后容易感冒，浑身乏力，气短懒言。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉虚软无力。
病机：肺气亏虚，卫气不能固护肌表，腠理疏松，津液失于收摄，故而自汗频出。
方药：玉屏风散
方药拆解：黄芪大补肺气、固护卫表，是方中的主力；白术健脾益气，帮着中土化生卫气；防风走表，散伏在肌表的风邪，补而不滞。
刘渡舟讲，这是卫虚自汗的本源方。它适合的是纯粹气虚、没有明显内热痰湿的人。但一定要记住，整套气虚怕风的证候都对上了，用它才稳妥，只看见出汗，不能直接判定就是这个证。

二、少阳郁热迫津，小柴胡汤证
主症：自汗一阵一阵的，常常伴随口苦、咽干，胸口胁肋胀闷，心烦，胃口不好，情绪烦闷的时候出汗加重，有的只是半边身子出汗。
舌脉：舌淡红，苔薄黄，脉弦。
病机：少阳枢机郁滞，胆中郁热熏蒸，逼迫津液外泄。病的根源在肝胆气机不畅，不是表虚。
方药：小柴胡汤
方药拆解：柴胡、黄芩疏清少阳郁热，把郁住的火气散开；半夏、生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣顾护中焦。等枢机一转，郁热散开，热气不再往外逼津液，汗自然就停了。
刘渡舟先生说，这种出汗，很多人当成表虚来补，用上黄芪白术，郁热被闷在里面，气机越发不通，出汗反反复复，始终不好。

三、阳明里实热蒸，白虎汤、承气汤类证
主症：出汗多，浑身烘热，大口渴，只想喝凉水，心烦。若是腑实偏重，还会腹胀、大便干结，潮热的时候出汗最明显。
舌脉：舌红，苔黄燥，脉洪大或者沉实有力。
病机：阳明热盛，内热蒸腾，逼迫津液向外外泄，也就是常说的热迫汗出。
方药：白虎汤 / 调胃承气汤
方药拆解：白虎汤里石膏、知母直清阳明气分的大热，粳米、甘草保护胃气，防止寒凉伤中；如果热结在胃肠、腑气不通，就要用承气类方通腑泻热，釜底抽薪。
这个出汗是内里实热逼出来的，和卫虚自汗完全是两条路子。如果盲目固表，热邪堵在体内，热越闭越重，出汗只会没完没了。

四、湿热郁蒸，三仁汤证
主症：自汗，出汗黏糊糊的，汗发黄，胸口发闷，身体沉困，嘴里发黏发苦，小便发黄，尤其午后出汗明显。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉濡数。
病机：湿热困在中焦，湿裹着热，熏蒸肌表，津液外泄。湿邪黏滞，所以汗液黏腻不清爽。
方药：三仁汤
方药拆解：杏仁开宣上焦肺气；白蔻仁芳香化中焦湿浊；薏苡仁渗利下焦湿热；配上半夏、厚朴、滑石、通草，宣上、畅中、渗下，把湿热分三路散去。湿热不除，一味固表，湿邪闭在身体里面，汗永远止不住。

五、厥阴寒热错杂，乌梅丸证
主症：出汗没有规律，常常在后半夜发作，一阵烘热出汗，一会又觉得身上发凉，口苦咽痛，同时大便偏稀、肚子怕凉，寒热症状夹杂在一起。
舌脉：舌尖红，苔薄腻，脉弦细。
病机：厥阴升降失常，阴阳不相顺接，上有浮热迫津，下有寒凝中土，寒热错杂，津液失制。
方药：乌梅丸（随证裁用）
方药拆解：乌梅收敛浮越的虚火；黄连、黄柏清在上的郁热；干姜、桂枝温散下焦之寒；人参、当归调养气血，恢复厥阴升降之机。
刘渡舟提到，这种定时发作的异常汗出，不是单纯的虚，也不是单纯的实热，核心是气机逆乱，只固表或者只清热，都很难见效。


六、营卫不和，桂枝汤证
主症：自汗，怕风，身上一阵阵发热，又一阵阵发凉，浑身酸楚不舒服，出汗之后仍然觉得身上不轻快，没有明显的乏力虚损感。
舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮缓。
病机：营气和卫气不协调，卫气不能内敛营阴，营阴外泄而汗出。
方药：桂枝汤
方药拆解：桂枝通卫阳，芍药和营阴，一散一收调和营卫；生姜、大枣、甘草资助脾胃生化之源。营卫一和，阴平阳秘，津液不外泄，自汗自止。很多人把营卫不和的出汗当成气虚，一味重用黄芪，反而营卫更难调和。

七、阴虚火旺，当归六黄汤证
主症：夜里睡着之后出汗，醒了汗就停，也有白天时不时烘热自汗，手脚心发热，心烦失眠，口干咽燥，腰酸。
舌脉：舌红少苔，脉细数。
病机：阴液亏虚，虚火内生，虚火扰动，逼迫津液外泄。
方药：当归六黄汤
方药拆解：当归、生地、熟地滋阴养血，填补阴分；黄芩、黄连、黄柏清三焦虚火；黄芪少量固表，防津液耗散。这个证的关键是阴亏火扰，和单纯卫虚的自汗不一样，单用固表药治标不治本。

八、阳虚失摄，附子理中汤证
主症：自汗，身上常年发凉，四肢不温，精神疲惫，肚子怕冷，吃凉的就拉肚子，汗出清冷。
舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。
病机：下焦元阳不足，阳气失去固摄津液的能力，津液滑脱外泄。
方药：附子理中汤
方药拆解：附子温补肾阳；干姜温运脾阳；党参、白术、甘草健脾补中。阳气足了，才有力量收摄津液。这种阳虚出汗，若是误用寒凉清热，阳气更衰，出汗会越来越重。

九、瘀血阻滞，血府逐瘀汤证
主症：自汗病程很久，出汗固定在局部，或是身上有固定刺痛，口唇、舌色偏暗，舌下脉络瘀曲。
舌脉：舌质暗紫，或者有瘀斑，脉涩。
病机：瘀血阻滞脉络，气血运行不通，津液循旁路外溢，属于瘀阻迫津。
方药：血府逐瘀汤
方药拆解：桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；柴胡、枳壳梳理气机，让气血通行。瘀血不去，通道不通，不管是补气、清热、固表，效果都有限。

刘渡舟先生常常提醒后学，辨证看的是人的整体，不是单独抓一个症状。自汗，只是身体发出来的一个信号，它只告诉我们津液外泄了。至于是卫气不固、营卫不和，还是内热、湿热、阴虚、阳虚、瘀血、厥阴升降失常，一定要把全身的感受、舌、脉放在一起综合分辨，才敢定下方药。

只看见出汗，就直接投玉屏风散，就是典型的以一个症状套方子，最容易踩进辨证的坑里。

临床上你遇到的自汗，是一动就出汗，还是夜里睡着出汗？有没有出汗同时又怕冷拉肚子的情况？评论区一起交流。
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