谁能想到？一次再常规不过的料仓清理作业，只因作业人员嫌“从顶部清理太麻烦”，擅自从下部人孔钻进仓内，竟直接酿成3人殒命的惨剧！
2024年12月9日晚，福建三明三钢闽光股份有限公司360㎡烧结机4号料仓旁，常规悬挂料清理作业中，发生坍塌事故，造成3人死亡、直接经济损失682.76万元。
事故发生经过：违规操作致坍塌2024年12月9日，烧结作业区安排甲班清理360㎡烧结机4号料仓悬挂料。
烧结作业区4号料仓现场图
16时交接班后，甲班班长姜某安排副班长张某带队，先用大锤锤打料仓外壁，1小时后确认无效。
姜某未选顶部清理方案，决定让员工饭后入仓清料。
18时02分提交作业申请，18时59分审批通过。
19时许，黄某从料仓下部人孔进入，张某、张某某、谢某随后进入。
料仓锥体下部人孔
19时14分，料仓内107.06吨悬挂料坍塌，4名作业人员被困。
事故造成结果事故共造成1人轻微受伤，3人经抢救无效死亡，直接经济损失682.76万元。
事故直接原因：违规与设计缺陷叠加违章指挥：姜某未按《配料料仓挖料作业标准作业流程》指挥——不从顶部人孔进入、不拉设生命线、不控制作业人数（规定≤2人，实际4人），未制止违章行为。
违章作业：作业人员从下部人孔进入。
安全设施设计不足：中钢设备有限公司在360㎡烧结机工程施工图设计时，未采纳《安全设施设计》中“料仓周边设2个机械振打装置”的要求，也未论证。2023年8月试生产后，料仓靠锤打清理，导致内壁耐磨陶瓷衬板脱落、变粗糙，悬挂料堆积，加剧风险。
经认定，福建三明三钢闽光股份公司“12·9”较大坍塌事故是一起因作业人员违章指挥、违章作业，清理料仓悬挂料作业安全措施不落实；建设项目安全设施“三同时”管理不到位，设计单位未采纳安全设施设计提出的安全措施；安全管理人员履职不到位，未将料仓清理作业列入高处作业管理，未深刻吸取同类事故教训；政府监管部门监督不够到位等因素造成的生产安全责任事故。
有关责任单位及人员处理建议：依规追责（一）责任单位
福建三钢闽光股份有限公司：未将料仓清理作业列入高处作业管理、现场违章频发、安全设施“三同时”管理不到位（试生产1年半未完成竣工验收）、未吸取2020年同类事故教训，负主要责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条予以罚款。
中钢设备有限公司与中钢集团工程设计研究院有限公司：未采纳机械振打装置要求，设计审核不严，负重要责任。相关设计人员由企业内部处理。
（二）责任人员
刑事处罚：
姜某违章指挥，负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，追刑责；
专职安全员林某未督促办理高处作业票、安全交底流于形式，涉嫌重大责任事故罪，追刑责；
张某参与违章作业，负直接责任，因死亡免予追究。
企业内部：三钢闽光14名管理人员，分别受党内警告、记过、诫勉谈话等处分，扣发绩效；2名管理人员被撤职。
（三）监管不到位
地方政府及其有关部门，对企业安全设施“三同时”管理不严、工伤事故报送失察，未落实项目事中事后监管。
预防措施建议：筑牢安全防线英国曼彻斯特大学教授James Reason（詹姆斯・瑞森）曾提出“瑞士奶酪模型”，来解释安全系统如何被人为失误突破。
事故前有多个层面的防御体系，每个层面都是一片奶酪，上面有着不同大小、位置的空洞。当这些漏洞刚好排列在同一直线上，危险的光源便会一瞬间穿透。瑞森写道，比起局部修补的结果，更重要的，是持续留意与管理着漏洞的过程。当根本性的懈怠始终存在，一次疏忽只是触发危险的开端。这场事故，正是该模型的惨痛写照。
信大科技特殊作业安全管理系统，内置国标8大作业安全措施库，支持作业前的JSA安全分析，辨识作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素，制定相应的安全风险管控措施，能够有效预防隐患。
信大科技特殊作业安全管理系统内置JSA安全分析功能
安全无小事，福建三钢“12・9”事故的107.06吨悬挂料，压垮了3条生命，也暴露了安全管理漏洞。唯有堵住“奶酪空洞”，持续管理漏洞、敬畏流程，才能守住安全生产底线。