“离大谱！”8个月大的男婴因过敏性皮疹住院，医生开了0.08毫克的肾上腺素注射液。万万没想到，护士实际操作时，给男婴注射了0.8毫克的肾上腺素。注射后，家属发现护士所拿药瓶上写的是0.8mg。家属和护士多次沟通要求核对，对方不承认，医生解释称药物会进行稀释。可没多久男婴出现心率增快等不良反应。家属紧急把孩子送到上级医院救治。事后，医院提出赔偿1万元！
 
“你看看这个瓶子！我孩子要打的是0.08，你给他打的是0.8！”
 
病房里的空气一下子绷紧了。家属手里攥着刚用完的药瓶，反复看上面的数字，又看向护士。对方没有正面回答，只说医生会来解释。旁边八个月大的男婴还在哭，小脸涨得通红，心电监护上的数字一个劲儿往上跳。
 
这是2026年2月12日，河北邢台市中心医院儿科病房里发生的一幕。几个小时前，这个八个月大的男婴因为身上起了大片皮疹，被父母送到医院。医生诊断是过敏性皮疹，开了一支盐酸肾上腺素注射液，医嘱写得很明确：打0.08毫克。
 
问题就出在这个小数点上。
 
护士实际给孩子打进去的，是0.8毫克。整整差了十倍。对大人来说，十倍剂量可能还撑得住，但对一个体重不到十公斤的婴儿，这意味着什么，很快就在监护仪上显示出来了。打完针没多久，孩子开始拼命哭闹，心率、血压都往上冲，已经超出了这个年龄该有的范围。
 
肾上腺素是一种作用很猛的药，能让血管收缩、心跳加快、血压升高，抢救严重过敏时它是救命的药。但也正因为药效太强，剂量必须卡得非常准。按儿科用药的规矩，儿童用量是根据体重来算的，每公斤体重只能用0.01毫克。医嘱里的0.08毫克，已经是医生按这个孩子的体重精确算好的。而0.8毫克，等于把一个成年人的用量直接推进了一个婴儿的身体里。
 
更让家属想不通的是发现错误之后的事。打针时家属就在旁边，打完后看到护士手里的药瓶上标着0.8毫克，当场就提出了疑问。但护士否认打错了，医生解释说药物会稀释。家属反复要求核对，始终没得到一个明确的说法。
 
直到家属强烈要求，医院才派救护车把孩子转到了河北省儿童医院。那边的入院诊断写了好几项：药物过量、荨麻疹、心肌损害，还有——这个孩子本来就有的——先天性心脏病。
 
而且，这个孩子患有动脉导管未闭，是一种常见的先天性心脏结构异常。对这样一个心脏本就有问题的婴儿来说，超量肾上腺素带来的冲击会更危险。家属后来带孩子复查时，发现心脏的问题出现了加重的迹象。
 
更可笑的是，孩子是2月12日打错针的，但医院把这次用药错误补记进病历的时间是2月24日，整整过了十二天。
 
事后，家属向当地卫健部门投诉，也和医院协商过。医院最初提出一万元的补偿方案，家属没有接受，随后向法院提起了民事诉讼。到了今年9月，双方达成了调解。
 
只能说，两个数字之间差了一个小数点，背后差的是护士在打针前有没有认真核对一遍。
 
“三查七对”这四个字，每一个学护理的人从第一天起就背得滚瓜烂熟。操作前查、操作中查、操作后查，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。这些规矩之所以被反复强调，就是因为人在忙起来的时候，很容易在习惯中跳过某些步骤。而一旦跳过的是核对剂量这一步，后果可能就是不可逆的。
 
毕竟，每一个走进医院的人，把命交出去的时候，都指望着对面那个人能多看一眼、多问一句、多核一遍。那个小数点，在医生护士手里是一秒钟的事，在家长心里，可能就是一辈子。

希望这样的教训能让更多人把“认真”二字刻在心里——不是因为怕出事，而是因为每个孩子都值得被稳妥地对待。

 
信源：
羊城晚报 2026/09/15——8个月婴儿被误注射10倍量肾上腺素后续:双方已达成调解!肾上腺素有什么副作用?

文|暖暖
编辑|南风意史