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“离了大谱!”浙江宁波,助眠药3片开成30片,宁波医院十倍剂量失误,一句道歉可交

“离了大谱!”浙江宁波,助眠药3片开成30片,宁波医院十倍剂量失误,一句道歉可交不了差

9月2日,宁波鄞州中医院这起用药剂量失误事件,在本地患者圈子里引发不小的讨论。失眠患者去医院开助眠调理的谷维素,药盒标签上赫然印着每次30片,比药品说明书的标准剂量整整翻了十倍。好在患者多了个心眼核对说明书没敢服用,才没酿成大祸。

这事看着是个录入小失误,实则戳穿了医院药房审核环节的大漏洞,人命关天的用药安全,不能总靠患者自己把关。

正因为事情的经过说起来让人后怕。9月1日,李女士因为长期睡眠质量不好,到鄞州中医院就诊,医生给她开了常用的谷维素片,用来调养神经、辅助睡眠。

取药回家后,她习惯性数了数瓶里的药片,一看标签上的用量当场就觉得不对劲。常年吃这类调理药的她知道,谷维素常规剂量也就一两片,哪有一次吃三十片的道理。她赶紧翻出药品说明书核对,上面白纸黑字写着每次1~3片,一日3次,标签上的剂量足足差了十倍。她当即就停了药,转头就找医院讨说法。

但是,医院的回应,轻描淡写得让人不安。院方称这是医生录入信息时的操作失误,多打了个零,已经打电话向患者道歉了。可问题是,从医生开处方,到药房审方、发药,中间明明有好几道审核关卡。

十倍的异常剂量,药师居然没看出来,一路绿灯就发到了患者手里。要是换个眼神不好的老人、或是不识字的患者,拿回去就按标签吃,后果不堪设想。谷维素虽是温和的调理药,一次吃三十片也会造成严重的肠胃反应、神经紊乱,要是换成降压药、强心药,十倍剂量那就是要命的事。

更关键的是,这类低级失误早就不是孤例。近些年各地医院频频曝出开错剂量、发错药品的事件,大多都拿“录入失误”“操作疏忽”当挡箭牌,道歉了事,很少真的追责整改。药房的审核岗形同虚设,发药准不准全凭医生手滑和患者运气,等于把用药安全的最后一道防线,交到了患者自己手里。

话说回来,很多人看病拿药,从来都是医生说怎么吃就怎么吃,根本不会核对说明书。大家默认正规医院开的药肯定没错,谁能想到公立医院还能开出十倍的错误剂量。

正是这份对医院的信任,才让这类失误的风险格外大。患者放心把健康交出去,医院就得对得起这份信任,不能把失误的代价,让患者用健康甚至性命来承担。

与此同时,这事也给所有人提了醒。拿药回家别着急吃,先核对药名、剂量,跟说明书对照一遍,尤其是老人、小孩的处方药,多留个心眼总没错。医院靠不住的时候,自己多把一道关,就能躲开很多没必要的风险。

说到底,用药安全无小事,一笔一划都连着人命。录入失误看似小事,背后是审核制度的失守;一句道歉看似诚恳,远比不上扎扎实实的整改。

把药房的审核关卡守牢,把发药的差错率压到零,才是对患者真正的负责,也才对得起身上的白大褂。别等真出了人命,才想起重视那小小的剂量数字。