购买人身重大疾病保险的初衷

是为了获得一份保障

然而在理赔时

关于疾病是否属于免责条款

投保人和被保险公司意见不一

法院怎样处理

请和鹏法君一起来看看这个案例

案情简介

2021年5月，吴某的母亲为吴某在某保险公司投保了某款人身重大疾病保险，基本保额为30万元，并约定若被保险人发生重大疾病，保险公司将额外支付一倍保险金，即总计可赔付60万元。

2023年10月，吴某经医院确诊罹患“粘多糖贮积症，VI型”等多种疾病。吴某认为上述疾病均属保险合同约定的重大疾病保险范围，于是向某保险公司提交了理赔申请。

同年12月，某保险公司认为，吴某所患的“粘多糖贮积症”属于案涉保险合同免责条款中约定的“遗传性疾病”，保险人不承担保险责任，故对此拒赔。吴某的母亲不服，遂诉至法院。

法院审理

本案为人身保险合同纠纷。

虽然合同约定了“遗传性疾病”免责，但保险公司仅对“遗传性疾病”表述了概念，并未界定标准，也未列明该疾病。保险公司主张《临床医师诊疗全书》《罕见病诊疗指南（2019年版）》内容可以证明粘多糖贮积症属于遗传性疾病，但该司并未告知投保人以《临床医师诊疗全书》《罕见病诊疗指南（2019年版）》等作为界定遗传性疾病的标准，而投保人提交世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类（ICD-10）》将该病归于内分泌及代谢类疾病，可见对于“粘多糖贮积症，VI型”是否属于遗传性疾病上存在一定争议。

在此情况下，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

综上，法院依法判决某保险公司向吴某支付保险金60万元。该判决已生效。

鹏法君说法

在保险合同使用格式条款的情况下，当保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款理解产生分歧，且存在多种解释时，法院应作出对格式条款制定者即保险人不利的解释。这体现了法律对处于相对弱势地位的保险消费者的公平保护原则，确保保险合同在实际履行中能合理平衡双方利益。

鹏法君提醒，保险公司在制定条款时，应秉承严谨负责的态度。关乎保险责任的重要概念，要清晰界定疾病定义、范围和诊断依据等，避免模糊表述。而投保人也应增强风险意识，在签订合同前，务必仔细阅读条款，尤其是保险责任、免责范围和理赔条件等关键内容。若有不理解之处，应及时咨询保险公司工作人员。

法条链接

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《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

供稿：龙华区法院