医保基金典型案例曝光
守护“看病钱”“救命钱”
通辽市医疗保障局持续推进医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，公开曝光5起典型案例，旨在警示震慑、引导守法，共同守护群众健康保障线。
通辽市开展医保基金突出问题专项整治
按照国家、自治区及市关于医保基金监管工作的决策部署，通辽市医疗保障局常态化开展医保基金管理突出问题专项整治，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，依法查处了一批违法违规使用医保基金的案件。
现从中选取5起典型案例，予以公开曝光。此举旨在充分发挥警示与震慑作用，引导全市定点医药机构和广大参保人员自觉遵守相关法律法规，增强法治意识，共同守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”和健康保障的生命线。
案例1—红胜大街忠艳保健按摩店
违规案
2025年9月5日，科尔沁区医疗保障服务中心在医保基金专项检查中发现通辽市科尔沁区红胜大街忠艳保健按摩店存在将不属于医保支付范围的项目纳入医保基金结算、诊疗项目与内涵不符、超执业范围开展诊疗、医保结算价格高于现金结算价格等违规行为。
科尔沁区医疗保障局依据《通辽市医疗保障定点医疗机构服务协议（2025年）》对该店作出协议处理：1、追回医保基金违规费用36338.25元；2、解除医保服务协议。
案例2—库伦旗郑桂琴内科诊所药品
追溯码重复结算案
2025年4月11日，根据自治区下发药品追溯码疑点线索，库伦旗医保局实地核查发现，库伦旗郑桂琴内科诊所存在追溯码重复结算的违规行为。该诊所负责人韩某珍于2024年11月20日，在通辽泽强大药房连锁有限责任公司泽强六十药店购买药品阿司匹林肠溶片2盒（追溯码分别：84009507451932954386、84009507451935353047），2024年11月23日通过手工录入方式，将上述2盒药品入库，并于2025年1月13日销售给其他患者，该定点医疗机构医保信息系统，并要求其提供该批药品正规采购发票和随货同行单，该诊所无法提供相应材料。
根据医保管理相关规定，该行为已构成二次销售医保药品的违规事实，严重违反了医保定点医疗机构服务协议及药品管理相关规定。库伦旗医保局依据《通辽市医疗保障定点医疗机构服务协议（2025年）》对该诊所作出协议处理：1、追回违规基金；2、解除医保服务协议；3、将问题线索移交至市场局和卫健委处理。
案例3—合平国锋大药房非定点药店
刷卡案
经群众反映，开鲁县医保局核实开鲁县合平国锋大药房工作人员与其他非定点药店进行“手机视频扫码结算”，涉及非定点药店11家，涉及金额4502.41元。
开鲁县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对该药店作出行政处罚：1、追回违规金额4502.41元；2、处以2倍罚款，即9004.82元；3、同时对开鲁县国锋大药房有限公司所有连锁药店给予解除医保服务协议处理。
案例4—哈某欺诈骗保案
2025年6月20日，科左后旗医保中心接到实名举报问题线索哈某违规享受医保待遇、使用医保基金相关事宜，系科左后旗旗某嘎查村民与其弟弟额某发生肢体冲突致伤事件，涉及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为。经进一步核实后，科左后旗医保局于2025年7月将问题线索移送至公安机关。公安部门以诈骗立案，现处于检察院起诉阶段。
科左后旗医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对哈某作出处理：1、责令改正;2、退回违规使用的医保统筹基金1.1万元；3、移送公安部门。
案例5—誉康医药有限公司
提供虚假材料案
按照通辽市医保局打击欺诈骗保全面加强基金监管专项检查反馈问题，霍林郭勒市医保中心对霍林郭勒市誉康医药有限公司开展延伸检查，发现该药店存在提供虚假材料（现场补录近效期药品销售登记表）、药师未对处方进行审核、重复用药、处方开具时间滞后于医保结算时间、分解处方销售、超医保限定支付、药师未在岗销售处方药品、进销存管理等问题，涉及总费用15903.25元。
霍林郭勒市医保局处理依据《通辽市医疗保障定点零售药店服务协议（2025年）》对该诊所作出协议处理：1、退回违规使用的医保统筹基金15903.25元；2、解除医保服务协议；3、提供虚假材料（现场补录近效期药品销售登记表）移交市场局。
下一步工作安排与持续治理措施
下一步，通辽市医保部门将坚持问题导向与系统治理，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。重点推进以下工作：一是保持高压态势，严打欺诈骗保。聚焦“假病人、假病情、假票据”、倒卖医保药品、违规套取基金等重点行为，开展精准打击与专项治理，依法依规从严惩处，公开曝光典型案件，形成有效震慑。二是强化日常监管，织密监督网络。健全常态化监督检查机制，综合运用智能监控、数据分析、现场检查等方式，实现对全市定点医药机构的全覆盖、全流程监管，提升问题发现与风险防范能力。三是深化部门协同，增强监管合力。进一步加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作联动，完善线索移交、信息共享、联合执法工作机制，推动形成各司其职、齐抓共管的跨部门监管格局。四是健全长效机制，推动系统治理。持续完善医保基金监管制度体系，推进诚信建设与行业自律，探索引入社会监督力量，不断巩固整治成效，推动基金监管工作从集中整治向常态长效转变。
来源/通辽医疗保健
编辑/周晨校对/席阿如汗
一审/李春雨二审/田川
终审/斯琴塔娜