“保险公司玩不起？”上海一女子为孩子购买了一份保额50万元的重疾险，每年保费4632元。可万万没想到，交了3年后，孩子因为流感并发暴发性心肌炎，从确诊到去世仅仅3个小时。而事后，女子在为孩子理赔时却被保险公司告知并不符合理赔条件！ 信息来源：界面新闻 这个事儿得先从这保额50万的重疾险说起。 2022年的时候，这位上海的王女士给孩子买了这份重疾险，每年保费是4632元。 本来想着给孩子一份保障，可谁能想到后面会发生这么糟心的事儿呢。 孩子在一次普通流感感染后，病情突然恶化，发展成了暴发性心肌炎。 这暴发性心肌炎可不是闹着玩儿的，起病极其急骤，病情恶化快得很，仅仅3个小时，孩子就从确诊到去世了。 这对王女士一家来说，那就是晴天霹雳。 可等王女士去理赔的时候，保险公司却告诉她不符合理赔条件。 为啥呢？这得看看保险合同里的条款规定。 按合同里对“严重心肌炎”的定义，得同时符合三个条件，其中有一条心功能损害需持续180天。 但这暴发性心肌炎起病急、进展快，根本不符合这个持续时长的要求。 而且保险公司还提到了未成年人身故赔付规定，根据监管限制，被保险人年满18周岁前身故，只能退还保费，这就是为啥保险公司只同意退还已交保费1.38万。 王女士可接受不了这个结果，她觉得这太不合理了。 于是找来了律师，仔细翻查合同条款，查阅相关法律，决定把保险公司告上法庭。 这事儿也不是一下子就能解决的，在这个过程中，保险公司后来同意“通融赔付”，按重疾理赔50万元。 最后法院判决保险公司应该履行合同义务，赔偿50万元。 你说这事儿闹的，保险公司为啥会这么规定呢？这得从心脑血管疾病在保险里的理赔情况说起。 你知道吗，心脑血管疾病可是中国的“头号健康杀手”，占全国总死亡人数的45%以上。 但从保险公司的理赔报告看，恶性肿瘤才是重疾赔付的大头，能占到70%以上，心脑血管疾病才15% - 20%。 为啥这么大的差距？ 就拿严重脑中风后遗症来说，要求功能障碍持续180天才能赔付，可暴发性心肌炎、急性脑出血这些病，患者可能几个小时就没了，根本满足不了这个要求。 再说说这治疗方式和保险条款的事儿。 像冠状动脉介入手术（支架）在多数重疾险里被归为轻症，只能赔付30%保额，得开胸搭桥才符合重症标准赔付100%。 但你看数据，2024年我国冠心病介入手术占比达92%，传统开胸手术才8%，那大多数患者就只能拿轻症赔付，这明显把现代主流治疗方式排除在重疾保障外了。 而且诊断技术更新了，像冠脉血流储备分数（FFR）等新技术能更精准评估心肌缺血程度，可在2020年重疾新规里还是用旧的血管狭窄百分比作为冠心病赔付标准。 保险公司心里也有自己的小算盘。 他们说心脑血管疾病有高复发率、高致残率、治疗周期长的特点，设较长的观察期（比如180天）能更准确评估疾病对身体的长期影响，避免短期理赔风险。 而且费率是根据发生率定的，如果降低获赔难度，寿险公司压力巨大。 另外，还有部分客户存在逆选择的情况，这也会影响赔付风险。 不过，这事儿在社会上引起了很多讨论。 网友们有的觉得保险公司销售时“画大饼”，理赔时玩合同“文字游戏”，这可不是个例。 也有网友觉得法院判决公正，保险公司得好好反思。 还有网友指出消费者买保险得自己谨慎，不能光听业务员说，得看合同内容。 对此，你说这保险行业的理赔规则是不是得好好改改了？ 这到底是为了合理规避风险，还是真的在保障消费者权益呢？ 大家对此有啥看法？欢迎在评论区留言。再聊聊保险
