江苏南京,一男子肺部长了小结节,医生说定期复查没事,他心里不踏实,就每年花10000元,买了份重疾险,保额30万,交20年。没想到第3年,他被确诊肺癌,保险公司却拒绝理赔,理由是:男子投保前就有肺结节,不是首次发病。男子:肺结节又不是肺癌,你们凭啥不赔?双方对簿公堂,法院判决出乎意料。
2023年9月,对于李先生来说,是他人生的至暗时刻,他在上有老下有小的年纪,竟然被确诊肺癌,他感觉天旋地转。
他是家里的顶梁柱,如果他倒下了,这个家就垮了。但是事已至此,只能配合医生治疗,别无他法。
还好,他有先见之明,3年前做了份重疾险,现在终于派上了用场,起码不用为治疗费发愁,让家庭雪上加霜。
原来,3年前的一次体检,李先生查出肺部结节,他当时很紧张,但医生说,大多数人都有肺结节,让他定期复查,不用担心。
但李先生咋可能不担心,他上老下小的,绝对不能生病,否则就是家庭的灭顶之灾。
于是,他思来想去做了份重疾险,每年交10000多元保费,在他的承受范围内,要交20年,保额30万。万一哪天他身体出现了大问题,有这份保险,起码不会把家里拖垮。
一晃3年过去了,没想到李先生怕啥来啥,他的肺结节还是发展成了肺癌,被确诊那一刻,他拿着检查结果,手抖的不能自已。
此时的他,为自己被确诊癌症而痛心,同时,也为自己3年前做了这份保险而庆幸,按照合同规定,他不但获得30万理赔金,而且,后期保费免除。
于是,李先生决定报案,发起理赔,然后用这笔钱住院,积极进行治疗,他必须得扛过去,一家老小离不开他。
万万没想到,他的理赔被拒绝了,保险公司给出的理由是,他们经过调查,李先生做保险前,就被确诊肺结节,他不属于首次发病。
李先生感觉莫名其妙,患肺结节咋了?保险公司没说患肺结节不能做保险,肺结节又不是肺癌,咋就不属于首次发病了?这不是强词夺理吗?
但保险公司可不这么认为,在他们看来,肺结节属于肺癌前兆,如果李先生不知道自己有肺结节也就罢了,他不但被确诊肺结节,还有多次就医记录,说明他知道自己有肺结节,还做保险,把风险转嫁给了保险公司。
李先生气不打一处来,谁说肺结节属于肺癌前兆?保险公司说的太绝对了。
当初医生都说没事,定期复查,他每次复查,结节都没啥变化,突然发展成肺癌,在医生和他的意料之外,而不是意料之中。
李先生认为,保险公司就是在推卸责任,当初他做保险时,对方很痛快,理赔时就推三阻四,鸡蛋里挑骨头,岂有此理。
李先生觉得,如果保险公司认为不应理赔,那么最初就应该拒绝接收保费,如果接收了保费,就视为认可了符合条件,以后出现问题不能拒绝理赔。
但无论李先生说破了嘴,对方就是不赔,李先生愤怒的把保险公司告上法庭。
《保险法》第22条规定:保险事故发生后,按照保险合同的约定,投保人、被保险人或受益人有权向保险人请求赔偿或给付保险金。投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
李先生在确诊肺癌后,有权根据保险合同的约定向保险公司请求赔偿。
他提供了与确认保险事故,即肺癌确诊相关的证明和资料,包括诊断证明、病历记录等。保险公司应当按照合同的约定进行赔偿,而非无故拒绝。
《保险法》中没直接针对疾病赔偿设专门条款,但疾病作为保险事故的一种,赔偿原则适用保险法一般规定,且具体赔偿范围、条件和标准根据保险合同约定。
通常,保险合同中会明确约定疾病赔偿的范围、条件和标准。
具体到本案,保险合同并没明确排除肺结节患者作为被保险人,且肺结节本身并不等同于肺癌。
因此,保险公司不能仅凭李先生曾患有肺结节就拒绝赔偿。李先生的肺癌确诊属于保险合同约定的重大疾病范围,且符合其他理赔条件,保险公司应当赔偿。
在保险合同中,投保人通常负有如实告知的义务,即应如实告知被保险人的健康状况和患病情况。
但这一义务并不等同于保险公司可以因被保险人曾患有某种疾病,尤其是非直接相关疾病而拒绝所有赔偿。
李先生在购买保险时。如实告知了自己患有肺结节的情况,且当时医生认为定期复查即可,无需过多担心。
李先生的肺结节并没直接发展为肺癌,而是在多年后突然确诊。因此,不能认为李先生在购买保险时存在欺诈或隐瞒行为。保险公司以李先生曾患有肺结节为由拒绝赔偿,显然是不合理的。
最终,法院判决保险公司向李先生支付30万赔偿金。
对此。你怎么看?