《不当的输液，杀死了多少病人？》
静脉输液的历史很悠久，1656年就有试验给动物静脉输入药品的试验。
但成功地给人做输液治疗却只有近200年。1831年苏格兰医生托马斯和他的助手发现霍乱患者血液中缺少水分和盐分。他们实验性地把大量煮沸后的食盐水注入一位患者的静脉，为其补充因上吐下泻而丢失的体液。该患者当时奄奄一息。但最终，托马斯的治疗成功了，患者最后活了下来并康复。
随后的科技发展，逐渐解决了输入液体的灭菌，液体的合理组成，输入过程的无菌化，去除液体里的杂质等等。从而在今天可以做到相对安全的输液治疗。
但是，不当的输液仍在危害病人的安全。而最主要的是，输入的液体量过多，导致病人的容量过负荷。
正常成人每日必须至少摄入或生成约1600mL水。基于此，在没有发热、肾脏功能大致正常且没有进食时，成年人的静脉补液量一般在2L/天[1]。
当每天输入的液体量显著超2L时，就会增加心肺负担，甚至引发心衰、肺水肿。
这点在外科手术病人身上尤为明显。这是因为大多数手术病人需要禁食禁饮。于是大输液就成为了常规。
在过去，围手术期间的禁食禁水的时间比较长。但近20年来的研究证实，病人并不需要长时间的禁食禁饮。
实际上，应该鼓励病人在手术前的适当时间内吃东西喝饮料。从而减少手术时的风险。
图1：ASA是美国麻醉医师协会的建议
出血量较少的手术病人会采取限制性零平衡液体治疗方法，以尽量减少补液量，最终实现只补充术中丢失的液体量。有大量出血或液体丢失的病人，采用目标导向性液体治疗(goal-directed therapy, GDT)，其目的也是尽量减少液体输入。
这类限制输液量的策略可以降低死亡率、缩短住院时间等优势[2～3]。
在手术后，病人应该尽可能早恢复胃肠内营养。当患者不能胃肠内营养时，可给予维持性静脉补液。而维持性静脉补液量约为30mL/(kg·d)[4]。
单就胃肠手术病人来说，根据中国外科学界的共识《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）》的建议：
1，麻醉2小时前可摄入适量含碳水化合物的清流质饮料；
2，围手术期液体管理应遵循目标导向液体治疗( GDT)理念；
3，胃手术病人术后早期（24～48 h）可恢复经口进食或口服营养补充剂；结直肠手术病人在手术当日即可进食流质或口服营养补充剂。
4，手术后鼓励病人尽量通过饮水满足自身液体需求，能够口服足够液体时应及时停用静脉补液以避免水钠潴留，同时应防止液体复苏不充分而影响预后；
5，只有不能经口进食时间>5天时，才考虑静脉营养治疗。
但是，我们的外科手术病人有多少在被大输液？而被大输液而引起肺水肿，甚至死亡的病人，我们的医生有反思吗？
笔者最近在网络上参与一个死亡病例的讨论：
70岁胃肠手术病人，病人手术后死亡。为什么呢？病人手术后，每天被医生输入3500ml液体，有时甚至4000ml。其理由是静脉营养、抗生素等等。
大家可以对照我前面说的几个指南共识要求，我们可以发现有如下问题：
①静脉输液量超标
②不当的静脉营养；而不是尽早恢复经口进食，以及经口补充营养剂；
其后果是：病人出现端坐呼吸、呼吸困难，CT提示急性的肺间质病变。其实这时就可以也应该想到过度补液引发的急性的肺水肿。
但医生判断却是：1，特发性肺纤维化急性加重 I型呼衰；2，耶氏肺孢子菌感染；3，肺栓塞。
一个手术病人怎么就发生特发性肺纤维化？仅仅一个手术可以带来严重的免疫力下降，引发耶氏肺孢子菌？
医生完全是根据化验里的一点点迹象就硬套某种疾病，把病人诊断为少见的感染性疾病，用各种高档抗生素轮番轰炸。其超大输液量，抗菌药物副反应等，就成必然。
最终，病人终于被医生折腾死了。为什么会这样呢？
医疗质量，医疗质量，医疗质量……这些是需要花钱去培训，去争辩，去竞争。
但我们不想花钱培训医生，也不鼓励学术民主，很多医生还停留在当年老师这么教，自己就这么做。不读书，不看文献，不读指南。
碰到指南跟自己的经验不符，就说尽信书不如无书，害死人还不觉得自己有问题！我们的病人何其无辜！
参考资料：
1，Richard H Sterns，Maintenance and replacement fluid therapy in adults - UpToDate，updated: Jul 26, 2021.
2，Chong MA, Wang Y, Berbenetz NM, McConachie I. Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes?: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:469.
3，Jessen MK, Vallentin MF, Holmberg MJ, et al. Goal-directed haemodynamic therapy during general anaesthesia for noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2022; 128:416.
4，NICE: Clinical guideline for intravenous fluid therapy in adults in hospital
