1974年3月30日，上海妇产科医院给Zhang spring bridge 的胞妹张佩瑛做子宫肌瘤手术。

这次手术原定的麻醉医生是护士出身的叶景馨，由于众所周知的原因，院方将中山医院麻醉科主任医师方兆麟临时调来参与这次手术，还借用了中山医院的一台最新的麻醉机。

方兆麟查看了张佩瑛的病史资料，在得知张佩瑛曾因肌肉注射麻醉药而引起左下肢坐骨神经麻痹时，提议将之前确定好的“硬膜外麻醉”改为乙醚全身麻醉。

但是此时有人担心使用乙醚麻醉会导致术后的肺部并发症，对此，方兆麟的解决办法是，可以在乙醚麻醉的同时使用一部分笑气，减少乙醚的用量，从而避免术后的并发症。

手术当天，方兆麟还专门带去了一瓶笑气。

结果，原本该连接氧气管道的地方，被叶医师接上了笑气，开关一打开，病人死亡的悲剧就不可避免了。

医生发现病人出现窒息，进行抢救的时候，笑气还在通过氧气管道，源源不断地进入病人体内，而氧气，却一点也没有。病人不死才奇怪呢。

在这次手术中，之所以在麻醉前没有发现这台麻醉机的问题。

一是因为方兆麟急急忙忙的赶来，没时间对仪器做检查。

二是这台麻醉机是刚从中山医院借来的，负责安装笑气瓶的医师叶景馨是第一次用到这台机器，并不熟悉性能，也没发现这台麻醉机的问题，而是像平时一样打开了开关。

种种因素综合到一起，才导致了张佩瑛的死亡。

这个麻醉导致病人意外死亡的事件，非常引人深思。