在美国嗓子疼，想去药店抓点消炎药，你会发现柜台上什么都有，唯独没有抗生素。阿莫西林、头孢、甲硝唑，一律得凭医生处方，药剂师连签字都要看清楚，少一样就不卖。

于是流程变成这样：先挂号看诊，医生多半要求做个快速链球菌检测，有时还加拍片和验血。没保险的人跑一趟急诊护理，看诊费全国平均180美元上下，复杂点两三百到五百多美元。而那盒药本身，便宜得几乎可以忽略。

辉瑞、默克、强生的总部都在这个国家，北美占着全球四成多的制药市场。那么问题就摆在这儿：在美国想弄到抗生素，究竟难在哪一道关？

按美国疾控中心2019年那份耐药性威胁报告，全美每年发生超过280万例抗生素耐药感染，超过35000人因此死亡。把与抗生素使用相关的艰难梭菌算进来，感染超过300万例，死亡超过48000人。

折算下来大约每11秒一例耐药感染，每15分钟死一个人。这些人不是死于没药，是死于药不管用了。而药之所以不管用，很大一块来自过去几十年的乱开。

疾控中心自己的数据摆着：门诊场景消耗了85%到95%的人用抗生素，其中至少28%的处方本来就不必要。

2010到2011年那会儿，医生诊所和急诊室一年开出约1.54亿张抗生素处方，其中约4700万张是白开的——感冒、病毒性咽痛、支气管炎，抗生素对病毒一点用都没有。

美国的应对办法，是把开药这件事变成一个能被追溯的动作。处方录进电子病历，保险公司做回溯审计，抽查已经付过钱的处方，一旦认定"无明确用药指征"，可以要求医生或诊所把钱退回来，可能带来退款、审计压力或其他责任风险。

2020年3月，联邦医保和医助服务中心直接发规，强制所有美国医院建立抗生素管理项目。到2024年，4500家医院得通过国家医疗安全网络自动上报自己用了多少抗生素、耐药情况如何。

数据是公开比对的，谁的处方率高出目标，一眼就能看见。

对一个坐在诊室里的医生来说，这套东西翻译过来只有一句话：不开药，最坏是病人回去骂两句。

开了药，万一出不良反应、万一被查成没有指征，可能面临医疗纠纷、审计和职业风险。风险根本不对称。于是快速链球菌检测就成了标配——不是医生想折腾你，是他需要一张纸，证明这个处方站得住。有意思的是，人终究是人。

有研究发现，医生班次越往后，开出不必要抗生素的可能性越高，越接近下班时间的诊次，误开的情况越明显。研究仅显示班次后段不必要处方概率上升，并不能推出每名医生都会如此。

上午的门诊和下午晚些时候的门诊，误开率差着一截。制度把总量压下去了，压不住一个人整个班次里逐渐累积的疲惫。

处方这道卡口本身是医学逻辑。可它一旦落进美国的付费医疗里，性质就变了。再走一遍那个流程：没保险的人去急诊护理，简单到中等病情自付大约120到250美元，全国均值180美元左右。带上X光和化验，达数百美元。

单独一项快速链球菌检测20到100多美元，通常还捆在看诊费里不单卖。有保险也未必轻松——雇主医保的年度免赔额普遍在1000到5000美元，个人险更高，免赔额没走满之前，急诊护理的账单照样全额自己扛。

也就是说，对没保险或免赔额没走满的人来说，一次嗓子疼，药钱可能不到10美元，通往这盒药的路要几百美元。这不是买药，是买一张准许你买药的许可证。结果就出来了。约53%的美国人报告因为费用减少就医。

2007年有7900万人支付医疗账单有困难，8000万人因为费用高干脆没去看。

约2000万人背着医疗债务，总额2200亿美元，其中1400万人欠超过1000美元。这些数字落到个人身上，就是一个道理：小毛病，硬扛。硬扛是有代价的。链球菌性咽炎拖着不治，可能引出风湿热或者急性肾小球肾炎。

尿路感染不管，细菌一路上行到肾脏。细菌性肺炎拖成脓胸、败血症。

到那一步的账单，比当初那180美元贵出几个量级。省下的钱，最后连本带利还回去。另一条路是绕开这套系统。

2009年发表在《内科学年鉴》上的研究，在搜索引擎上找"不用处方买抗生素"，翻出138家供应商：36.2%完全不要处方，剩下63.8%所谓"在线开方"，看的是你自己填的健康史，没人体检。

94.2%卖青霉素类，96.4%卖大环内酯类，98.6%能寄到美国境内，平均8天到货。

研究显示，部分网络供应商存在绕开处方审核销售抗生素的问题，销售数量可能超过常规疗程，增加不当使用的风险。一边是CDC按每11秒一例耐药感染的节奏敲警钟，一边是有人在网上就能买到超量的抗生素。严格处方制度提高了正规渠道门槛，但网络黑市仍可能绕开监管。

前面那两道关，钱压在病人身上。往产业链上游看，钱压垮的是造药的人。开发一款新抗生素，平均成本约12亿美元。上市之后呢？因为要被"管起来"，新药通常被当成最后手段留着，能不用就不用。

就算用，一个疗程几天到几周就结束。年销售额常常只有1亿美元甚至更少。投入产出直接倒挂。而一款肿瘤药、慢病药可以让病人吃一辈子，一年几十亿美元。资本不需要有道德判断，它只需要会算术。于是撤退就开始了。

1990年代以来，18家主要制药公司退出抗生素研发。2016到2019年间，阿斯利康、赛诺菲、诺华、艾尔健陆续退场。小公司死得更惨：Achaogen的plazomicin在2018年拿到FDA批准，年销售额不到100万美元，2019年公司就申请破产。

Tetraphase等公司的困境，是市场失灵、监管不确定性与临床需求有限等多重因素叠加的结果，做了十几年，药批下来了，商业化依旧举步维艰。数字更刺眼的是对比：新抗生素研发管线不足，商业回报长期偏弱，相比慢病药、肿瘤药，抗生素商业回报更低。

抗生素创新不足，现有药物更需要谨慎使用。管线空了，手上这些老药就成了不可再生的东西。管得越严，越是因为没有下一批。

所谓抗生素管理，本质上是在替过去几十年产业退场的账单还款——如果新药够用，何必把一盒阿莫西林看得像管制品。而供应端的窟窿还在扩大。

2024年底，美国有277种药品处于短缺状态，无菌注射剂和抗生素是重灾区。中国掌握着全球抗生素75%的核心产能，美国45%的制药关键起始原料完全依赖中国供应。

美国政府曾提出要储备关键药物的活性成分，减少对外国供应商的依赖。一个握着全球四成多制药市场、拥有辉瑞和默克总部的国家，得靠行政手段去囤最基础的原料。回到开头那个嗓子疼的人。

他站在CVS的货架前，找不到一盒阿莫西林。挡住他的是三层东西叠在一起：一层是几十年滥用攒下的耐药欠账，把处方变成了要担责的法律动作。

一层是付费医疗，把医学门槛换算成了几百美元的账单。最底下那一层，是造药的人早就走了，剩下的药必须省着用。在美国想弄到抗生素究竟有多难？难到有人宁可拖，有人宁可上网找不认识的卖家。

真正说不过去的地方不在药店柜台，而在这个国家把抗生素造成了一门赚不到钱的生意，然后让每一个嗓子疼的人替它承担后果。

参考资料：

革兰氏阴性菌抗生素开发中的经济和监管挑战.美国国立卫生研究院国家医学图书馆

互联网上无处方购买抗生素的可获得性.《内科学年鉴》(Ann Intern Med)