一、患方诉称

患者曹某玲于2020年8月27日晚开始呕血，至B医院急诊后转院至被告急诊处，被告于某将患者收治入院。2020年9月2日，被告医生表示患者可以进食后，患者家属给患者进食了一些藕粉。但患者进食后突然大量呕血。因当时被告医生在培训，故未能第一时间予以抢救。

后被告采取三腔二囊管的方式对患者进行了抢救，却在抢救过程中未能按操作规程要求而擅自放松了三腔二囊管，造成患者再次大出血。而被告亦未能及时补充血浆对患者进行抢救，最终导致患者死亡。

二、患方观点

被告在治疗过程中告知家属可以进食的医嘱不正确，三腔二囊管的治疗措施不当，抢救过程中未能及时提供血浆，治疗过程中未考虑其他治疗方案，造成患者死亡的损害结果，被告应承担赔偿责任。

三、被告某某医院辩称

认可病史及鉴定意见记载的就诊经过，认可医疗费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费；不认可家属误工费、住院伙食补助费、律师费；交通费认可50元；死亡赔偿金认可每年79,610元的标准，认可13年。

四、医学会鉴定意见

某某医院在医疗活动中存在错失内镜治疗最佳时机、三腔二囊管操作不规范的过错，患者的人身医疗损害状况为死亡，不构成伤残等级。本例医疗损害医疗过错的参与度为次要原因力。

五、医疗过错分析

1、当患者再次出现消化道大出血后，医方与家属沟通治疗措施，选择置入三腔二囊管急诊止血，并且积极予以输血纠正休克等治疗，符合医疗规范。

2、医方错失了内镜治疗的最佳时机，病史虽有记录患方拒绝内镜治疗但未见患方签字。

3、医方放置三腔二囊管操作不规范，胃囊注气量不够且未测压，约3小时后放松牵引时间过短。

4、患者肝硬化、胃底食道静脉曲张破裂大出血，病情凶险，死亡率极高。

5、患者存在高血压、糖尿病、甲减等多种基础疾病，会影响止血的成功率。

六、医学会对医方质疑的回复

1、行内镜诊治时，使用麻醉药物存在加重肝性脑病风险，但在判断病情、选择治疗手段时应抓住主要矛盾。本例患者首要矛盾是急性出血，可以考虑与患者家属充分沟通后，制定相应正确的治疗手段。

在采取医疗关键手段或与存亡关系密切的医疗行为时，一般有患者或家属签字同意的操作同意书；如家属拒绝，可在病历家属谈话内容上签字表明知晓；如患者或家属拒绝签字，病历病程上应充分反映，这是一般的医疗常规范畴。

急性上消化道出血内镜检查时机有明确的权威推荐。（2019年）急性上消化道出血诊疗指南指出：在患者生命体征稳定情况下，应尽量在24-48小时内进行；根据《上消化道出血专家共识》，对于急性上消化道出血患者，推荐24小时内内镜检查评估病因并可行内镜下止血。

2、三腔二囊管在使用前应注气并在水中检查是否漏气。置入后，胃囊注气量一般在250ml左右，应测压50~70mmHg，经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100~150ml，囊内测压35~45mmHg，每8~12小时食管囊放气并放松牵引一次；

同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡15~20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时；

如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15~20ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。具体可见执业医师实践技能考试标准。故该医学会坚持“构成医疗损害，医疗过错参与度为次要原因力”的鉴定结论。

七、庭审意见

被告异议主要围绕两点，一是某市某区医学会因“病史虽有记录患方拒绝内镜治疗但未见患者签字”认定被告存在“错失内镜治疗最佳时机”的过错不合理，二是认为被告关于病史记载“胃囊注入70ml气体”系笔误，根据实际情况应当可以辨别出被告不存在“胃囊注气量不够”的过错。

对此本院认为，对于病史记录规范及认定以及对具体医疗措施合适与否的认定，应由具有专业医学知识及临床经验的专家来评估，本案中某市某区医学会已就被告异议问题充分阐述，故本院驳回被告的重鉴申请，对该鉴定意见及结论予以认证。本院酌定由被告承担40%的赔偿责任。

八、法院判决

2024年3月4日判决，被告某某医院承担40%的责任，赔偿合计474245.07元。

【司法裁判案例】