首先，我们要知道什么是难治性痛风。

（一）难治性痛风的定义

关于难治性痛风的定义，在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中，给出了明确的定义，具备以下3个条件中的至少一条，即可确定为难治性痛风：

①单用或联用常规降尿酸药足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；②接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；③存在多发性和（或）进展性痛风石。

痛风石的出现意味着痛风进入难治性阶段

（二）难治性痛风应该如何治疗

这应该是广大痛风患者都比较关心的问题，说实话，临床上能够将血尿酸水平长期控制在360μmol/L或300μmol/L以下者，并不常见。这和患者对痛风的不重视、治疗不依从、随访不及时等方面的原因有关。

至于为什么会有300μmol/L和360μmol/L两个标准，是因为：

①无合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制到360μmol/L以下；②有合并症的痛风患者，建议将血尿酸水平控制在300μmol/L以下，合并症包括痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁等。

不同病情的痛风患者，降尿酸的标准不一样。

有痛风石的患者应将尿酸控制到300μmol/L以下

但对于难治性痛风患者来说，恼火的地方在于反复疼痛甚至止不住痛、尿酸降不下来以及痛风石的存在。我们分别来看该怎么办！

（1）足量使用降尿酸药但尿酸还是降不下来？这样办！

常用的降尿酸药主要包括两类，一类是抑制尿酸生成的药，比如别嘌醇与非布司他，一类是促进尿酸排泄的药，比如苯溴马隆。别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，就是降尿酸药中的三驾马车。可其实，降尿酸药还有其他种类，比如促进尿酸分解的药物、兼有降尿酸作用的其他药，前者的代表为拉布立酶，后者如氯沙坦、非诺贝特、二甲双胍等。

降尿酸药物的分类

对于难治性痛风患者，使用常用降尿酸药仍然无法控制尿酸达标，尤其是存在反复痛风、痛风石等合并症的情况下，可以使用促进尿酸分解的尿酸氧化酶进行降尿酸治疗。

以前我们讲过，在除了人和猿类之外，大多数哺乳动物和鸟类体内都存在尿酸氧化酶，因此这些痛风不容易发生痛风。我们现在说的尿酸氧化酶药物，就是从低等哺乳动物体内提取并重组的，使用后，可以催化尿酸氧化为水溶性更高的尿囊素从肾脏排出。

有些人会问了，既然尿酸氧化酶可以直接分解尿酸，为啥不一开始就使用？这是因为，目前的尿酸氧化酶都是从低等动物身上获取的，并不是针对人研究出来的人尿酸氧化酶，是存在缺点的，比如：

①具有免疫原性，在人体内容易产生过敏反应；②会因为局部产生抗体而减效；③在胃肠道容易被蛋白酶水解；④半衰期较短，需反复多次使用；⑤成本较高。

因此，尿酸氧化酶目前主要用于难治性痛风的治疗。像拉布立酶，适应证是这样写的：治疗和预防血液病、恶性肿瘤患者的急性高尿酸血症，尤其适用于化放疗所致高尿酸血症！

并不推荐痛风患者常规使用尿酸氧化酶

（2）关节反复疼痛止痛药也止不住？这样办！

当急性痛风发作时，第一时间要做的就是抗炎止痛，让患者恢复基本的活动能力，能够正常地工作和生活。急性期的抗炎镇痛药，主要有三种，分别是非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。其中，首选药是非甾体抗炎药或秋水仙碱，糖皮质激素一般在肿痛严重、前两种药效果不好的时候使用。

但对于疼痛反复发作、上面几种药物无法控制疼痛的难治性痛风患者，还有一个止痛的办法，那就是使用生物制剂，比如白介素IL-1或肿瘤坏死因子TNF-α拮抗剂。

关于生物制剂，我在类风湿关节炎相关的文章中介绍了很多次了，特点是可以直接针对炎症细胞因子，从源头上中和或阻断炎症细胞因子，从而达到有效降低炎症反应的作用。

对于一般的痛风患者，目前并不推荐使用生物制剂治疗，成本也很高，难治性痛风患者，则可以在医生指导下使用生物制剂治疗。

生物制剂抑制炎症细胞因子起到消炎作用

（3）痛风石导致皮肤破溃、关节破坏？这样办！

通过这几年的观察，我发现年轻的痛风石患者是越来越多了，之所以出现这个情况，和痛风越来越常见的原因相似，年轻人不健康的生活方式和饮食结构促进了痛风的发生和发展。有些痛风患者，才20多岁不到30岁，手脚已经长满了痛风石疙瘩，甚至关节结构被破坏，已经属于轻度残疾。

长出痛风石，是难治性痛风的一大标志，提醒你的尿酸必须控制达标了，因为痛风石一旦出现，一方面是给人体尿酸池扩容，给你的身上增加了几个尿酸仓库，让你的降尿酸难度更加大，另一方面是皮肤浅表的痛风石，可能因摩擦破溃，关节处的痛风石，可能对骨、关节造成破坏，二者都可能导致严重的后果——严重感染、残疾截肢，我在临床上都遇到过。

因此，当出现痛风石时，首先就要反省自己有没有规范降尿酸治疗，如果没有，抓紧更正，在痛风石还很小、很软的时候把尿酸降下来，看能不能溶解掉。如果痛风石没有溶解，越积累越大、越长越多，而且内部变成了硬块，这种痛风石就很难溶解了，当痛风石导致破溃、感染、压迫神经、损害骨关节炎或严重影响生活时，要考虑手术治疗。

从患者关节取出的痛风石

关于难治性痛风的治疗，你现在清楚了吗？如还有疑问，欢迎交流。同时提醒广大尿酸高的朋友，早重视、早控制，别让高尿酸血症发展为痛风，别让痛风发展为难治性痛风。