一、基本案情

2020年9月23日，王某荣在x医院查颅脑CT提示轻度脑萎缩，初步诊断“短暂性脑缺血发作？急性脑梗死？”并收入住院诊治。据医方入院记录记载，患者“否认外伤与手术史”。入院后予脑血管CTA检查示左侧大脑中动脉较对侧稍变细，显影密度稍浅淡，其以远血供处备血管分支稀少浅淡。

经会诊并结合患者病史临床体征及检查结果，考虑急性脑梗死，医方告知家属病情及溶栓风险，当天行静脉溶栓。9月25日，患者出现头痛加重、呕吐，伴言语不清，烦躁不安，查体左侧肌力3级、右侧肌力3+级、肌张力正常。

复查颅脑CT示右侧颞枕顶部硬膜下血肿、脑中线略左偏、蛛网膜下腔出血、轻度脑萎缩、枕顶部头皮血肿。询问患者5天前有颅脑外伤史，考虑迟发型血肿。当天患者家属要求转上级医院进一步治疗并办理出院手续。

2020年9月25日至11月23日，王某荣在市人民医院行右侧额顶颞部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压传感器置入术。后王某荣在x市x人民医院复诊。

二、患方观点

根据《临床诊疗指南神经病学分册》脑梗死中就溶栓治疗要求“严格选择适应症和刷选患者标准的情况下，可以试用和观察。不推荐常规临床应用。”正是因为被告x医院的过错诊断和治疗，才导致原告王某荣突发右侧颞枕顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。

三、医方x医院辩称

1、其诊疗过程符合诊疗规范。根据阿替普酶溶栓的年龄禁忌为18岁以下或80岁以上，溶栓时间窗为4-5小时，入院记录和护理记录入院当时陪同患者的家人否认患者有外伤史，入院当晚给予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗不属于溶栓禁忌范畴，符合溶栓治疗指征。医方同家属谈话告知溶栓风险，家属签字予阿替普酶静脉溶栓治疗。

2、患者出现硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血系溶栓并发症所致。根据阿替普酶药品说明书，溶栓后不良事件颅内出血率大约是15%左右，溶栓前已有知情告知及家属签名；溶栓后出现出血并发症，医务人员高度重视、及时与家属沟通并积极处理。患者出现病情变化，医方已及时复查头颅CT并作相应抢救，处理得当。

4.原告王某荣主张的部分赔偿项目金额过高，或没有证据证实。另外，原告王某荣已满70周岁，不存在误工费。关于责任比例，根据医疗事故责任条例第36条的规定，轻微责任比例应在10%之内。

四、第三人市医保局述称

原告王某荣在治疗过程中产生了医疗费用，涉及基本医疗保险统筹支出金额为81759.71元，须追偿。

五、鉴定意见

原告王某荣，男，1950年10月8日出生，患器质性精神障碍（器质性智能损害），其目前精神残情构成八级伤残。x医院在对王某荣的诊疗过错与不足原因力为轻微因素。

六、医疗过错分析

1、静脉溶栓治疗需要确定准确的时间窗，故记录具体的发病时间是关键的；但医方病历记录包括病程记录和护理记录均没有记录患者再次发作的具体时间，仅记录“今早”，不利于对于患者溶栓时间窗的判断；

2、即使从使用药物的时间（临时医嘱记录为9:25）反推患者发病时间窗在4.5小时内，但依据阿替普酶的给药方法，应当是其中10%在1分钟内推，余90%药物溶于100ml生理盐水并持续静脉滴注1小时；

然而从医方临时医嘱反映的是，医方“1次iv（静脉推注）qd注射用阿替普酶用水48ml+注射用阿替普酶（爱通立）48mgiv（静脉推注）”，用法上明显违反常规；

3、用药剂量需要参考患者体重，但医方没有测量体重，不符合规范要求；⑷病历记录的内容混乱，请神经内科会诊时间为9:30，医师建议溶栓治疗，但临时医嘱溶栓治疗执行时间却是9:25；

病历记录溶栓药物的使用方法和医嘱单的使用方法也不一致；以上医方对于脑梗溶栓治疗的诊疗行为存在过错与不足，尤其是静推溶栓药物而非静滴，由于给药方法的不同会导致出血的风险加大。

4、2020年9月23日急诊CT提示除了存在轻度脑萎缩外，还有枕顶部头皮肿胀（或血肿），但相应区域无颅内出血影像学表现，因此患者即使存在颅脑外伤但也并非重大或严重头颅外伤，此情况不是溶栓禁忌；溶栓时间窗的计算应当是以再次发病的时间为起点，因为入院前的发作属于短暂性脑缺血发作，医方也及时进行了头颅CT排查，并予阿司匹林和阿托伐他汀治疗；

5、关于颅内出血，患者有颅脑外伤史，但从医方的CT和CTA检查提示患者没有颅内出血，其颞枕顶部硬膜下血肿是在溶栓后出现的，与溶栓和抗凝治疗相关，是目前无法避免的溶栓并发症；但医方存在病历记录混乱、溶栓药物的使用不符合规范，客观上增大了出血风险。

七、法院判决

二〇二三年十月七日判决，被告x市x医院责任比例为15%,向原告王某荣赔偿损失54147.58元；向第三人x市医疗保障局返还医疗保险基金11222.24元。

【司法裁判案例】