不知道各位胃癌患者最近是否有刷到这样一条消息：有网民称亲属住院不满 15 天，被多家医院以「医疗费用已经超过 DRG 报销的上限」为由强制要求转院。

反正互助君的朋友圈是被国家医保局的回复刷屏了：直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害多方权益……如有相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

这到底是怎么回事呢？让互助君来好好捋一捋。

真相是：国家压根没这个规定。

这是2023年3月4日，我国医保局发布的回复：国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

（图源|国家医疗保障局官网[1]）

这是2024年1月10日，我国医保局发布的回复：

DRG/DIP改革（DRG，即根据诊断的不同、治疗手段的不同、病人特征的不同，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准）在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力，医保杠杆作用显现，在引导医保、医疗、医药协同发展方面迈出了关键一步。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。医保部门使用科学的管理工具，引导医疗机构提高了病案质量，加强了临床路径管理。

在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

（图源：中国政府网[2]）

不过很显然，“15天潜规则”确实存在，不然医保局也不会直接点名“部分医疗机构管理较粗放”，更没必要接二连三地发布回复不是？

而且有一说一，近些年关于“住院15天必须出院”这块的新闻报道也不少：2019年12月，《一位89岁老人的最后44天：严重中风后被迫辗转四家医院》；2021年3月，《住院15天就被出院，“病根”在哪？》……

那么问题来了，医院为啥着急让患者出院呢？

一种是医院真的着急。

按病组（DRG）付费改革之下，医院出于对“医保限额”（在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额）和“病床周转率”（一段时间内平均每张床收治的患者数目）等考核的考量，不断缩短患者住院时长——因为考核意味着绩效，达不到既定 KPI，从医院、科室到医生都得承担相应责任，往大了说，集体层面的生存会受到影响，往小了说，个体层面的生活也会受到影响。

这也从侧面反映出，“打包定价”下，的确可能出现过少医疗的新问题，有医生坦言“先当会计，再当医生”“轻症病人成为‘优质病人’，为了不扣钱，一些医院不想收危重症病人”，这一转向值得重视并想办法去解决。

一种是患者自己觉得医院着急。

什么意思呢？患者的身体情况已经符合出院标准，但患者本人或患者家属觉得在医院待着更安心，抱着“万一有紧急情况，身边没医生可怎么办”的顾虑，不愿意出院。

复旦大学上海医学院副院长朱同玉就曾指出：肺癌按照正常治疗，一张病床一个月可以住八九位病人，但如果一位病人完成治疗后不愿离开，甚至想等伤口疤痕都愈合才放心，其他排队的患者就会被耽误。

胃癌觅友们或许也遇到过，想要早点手术，但是没有病床只能等待的情况。特别是对外地就医的患者来说，时间是生命和金钱的双重考验。

热点拓展：

最近冲上热搜的“全院一张床”（即床位属于公共资源，不再归属科室，院区可跨病房收治患者），一句话总结，哪里有床住哪里，医生跟着患者跑。正是部分医院为“最大限度缩短住院等待时间、保障急症患者有床可住”而推行的动态管理政策。

（图源|《北京大学第一医院大兴院区病床管理办法（试行）》）

这一政策的出发点无疑是好的，可仔细想想，似乎也很多“让人想问如果”的地方：

① 如果胃癌患者本来只是去住院做化疗、放疗等，住院时间短，结果隔壁床的患者有肺炎，那要是被传染了该怎么办？

② 如果胃癌患者合并的并发症不少（癌细胞留给医生的时间可是相当紧张），“跨科护理”是否能跟得上呢？

③ 让医护人员跟着患者“跑”的话，是否会增加他们的工作量，导致后续看诊的精力有限？

（图源|网友留言）

首先，咱们需要明确一件事：无论是住院10天、15天，还是20天，患者该享受到的医保报销政策都不会受到影响，也不应该受到影响。

（1）如果出院属于不合理的情况，主打一个积极地沟通、坚定地维护自身权益（在这期间，注意保留证据）——该据理力争就要据理力争，该投诉就要投诉（可以向当地的医保部门和卫健部门投诉，也可以直接拨打12345服务热线进行投诉）。

（2）如果出院属于患者或家属“心里觉得在医院里更安全、但身体其实符合出院标准”的情况，咱就把心放回肚子里，听从医生的安排，把“规范治疗”牢记心间，回家后该吃药的吃药、该定期随访的随访（生活方式的干预也很重要），有任何异常症状，及时跟自己的主治医生反馈就好。放宽心。

小贴士

根据国家医保局的规定，患者用药不能报销的情况主要有这几种：超出医保限定支付范围内的用药（比如有些药品限儿童/限生育保险/限工伤等）、超出药品说明书适应症的用药、超出药品医保支付标准的部分、在非医保定点医药机构购买的药品。

图片来源：摄图网

总结

规矩是死的，人是活的。

如何让医保更好地落到实处，如何让病患就医更方便，如何降低过度医疗，我们能看到许多好的政策帮扶，比如2023年版医保将更多胃癌治疗的用药纳入医保等。

针对“15天出院”这一现象，不少人大代表先后在两会期间提交过相关建议，如2021年的《关于治理“15天被出院”乱象依法保护医保参与者医疗权益的建议》，又如2022年的《关于规范大病患者病床周转率政策的建议》，大家最后的落脚点无非还是：明确出院和转院的标准。

说到底，世上有可以看好的病、也有看不好的病，每个病人的情况也各不相同，尤其是肿瘤患者的病情，更是经不起任何时间上的考验。

所以互助君想说，凡事都有例外，对于住院与医保之间的联系，或许设置补充性条款会是不错的解决方法，据悉，有地方已经明确提出“建立特例单议制度，对于特殊病种、费用偏离分值过高等情况，可通过专家评审等方式确定病种分值”，提高医疗机构收治重特大疾病积极性。

各位胃癌患者，你们觉得呢？

内容制作

封面图片：摄图网

责任编辑：觅健科普君

参考来源：

[1]http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/3/4/art_110_10232.html

[2]https://www.gov.cn/hudong/202401/content_6925138.htm

温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。