类风湿患者使用抗生素为什么没有效果？吃了止痛药关节不痛为什么还是变形？甲氨蝶呤和布洛芬的抗炎作用有什么不同？如果你想知道这些问题的答案，就得知道类风湿关节炎的炎症究竟是怎么回事，接下来，我就会通过这篇文章告诉你类风湿关节炎“炎”从何来，患者该如何正确消炎！

类风湿关节炎“炎”从何来，患者如何正确消炎

提到炎症，我们首先会想到感染，伤口会发生感染，细菌和病毒会引起感染。但类风湿关节炎的炎症，和感染性炎症却不是一回事。

类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，很多人其实不明白什么是自身免疫性疾病。

免疫系统，是人体的卫士，好比一个国家的军队，当有外来入侵者时，军队就会行动起来，去消灭外来入侵者，常见的外来入侵者，就是细菌、病毒、支原体等致病微生物。但在自身免疫性疾病患者体内，免疫系统的指挥是紊乱的，它不仅会去消灭未来入侵者，也会把人体健康的、正常的组织识别为外来入侵者，同样展开消灭，由此引发炎症反应。

在类风湿关节炎患者体内，免疫系统功能紊乱，发生异常的免疫应答，会产生一些针对人体正常组织成分的抗体，也就是自身抗体，比如类风湿因子和抗环瓜氨酸抗体，这些自身抗体会攻击关节滑膜，引起特征性的滑膜炎症，导致滑膜异常增生，破坏关节软骨和骨，引起关节畸形。在关节滑膜发生炎症的同时，还会产生大量的炎症介质，比如前列腺素，炎症介质又会进一步加重滑膜和全身的炎症，引起关节肿痛、全身不适等症状。

这就是类风湿关节炎的炎症的由来，它是一种非感染性的炎症！

炎症细胞因子在类风湿关节炎中发挥重要作用

弄懂了这个原理后，你就知道为什么抗生素对类风湿关节炎没有作用了。因为抗生素的作用是消灭细菌，但类风湿关节炎的炎症并非由细菌感染引起，使用抗生素，或许可以通过安慰剂、肠道有害菌群等方面稍微帮助患者，但对类风湿关节炎没有实际的治疗作用。

讲类风湿关节炎如何正确消炎前，患者一定要明白一件事，那就是关节内的炎症破坏和关节外的炎症肿痛不等同。

关节不肿不痛不代表关节破坏停止了

上文我们提到了，类风湿关节炎是自身抗体攻击滑膜组织，引起特征性的滑膜炎症，从而造成滑膜、软骨、骨的破坏，滑膜炎症同时又会产生大量炎症介质，炎症介质会进一步加重炎症并引起关节肿痛。

这里面其实有两个不同的通路。

01 / 免疫应答释放炎症因子

炎症因子，其实是指参与炎症反应的各种细胞因子，在类风湿关节炎患者体内，当免疫紊乱引起异常的免疫应答时，就会分泌大量的炎症因子，包括TNF-α、IL-6、IL-1等，这些炎症因子会激活更高级的免疫细胞（巨噬细胞淋巴细胞、T细胞等）进入战斗状态，对滑膜组织展开攻击，引起特征性的滑膜炎症。

02 / 滑膜炎症进一步释放炎症介质

炎症介质比较复杂，有的是化合物，有的是细胞因子，范围比炎症因子更宽泛。对于类风湿关节炎患者，当滑膜炎症发生后，会进一步释放炎症介质，这些炎症介质会进一步加重关节和全身的炎症反应，引起关节肿痛及全身症状。炎症介质的代表是前列腺素，它可以刺激关节中感受疼痛的受体，向大脑传递疼痛，还会进一步加重炎症，促使关节毛细血管扩张、毛细血管通透性增加，导致关节肿胀、发热、疼痛。

类风湿关节炎的病理过程

两者最大的区别，是TNF-α、IL-1、IL-6等炎症因子，是由淋巴细胞等具有生物活性的细胞产生并分泌的，是相关基因转录和反应的产物，可以在转录水平调控。

因为TNF-α、IL-6等炎症因子是可以在转录水平调控的，由此诞生了抗风湿的药物，像生物制剂中的TNF-α拮抗剂、IL-6抑制剂、Il-1抑制剂等，可以直接抑制这些炎症因子的生成，甲氨蝶呤、来氟米特等抗风湿药，可以抑制淋巴细胞增殖，都可以减少这些炎症因子的产生，在免疫系统的攻击到达滑膜之前，就减轻或抵消攻击，从而起到缓解或消除滑膜炎症，减缓或避免滑膜、软骨、骨破坏的作用，因此，抗风湿药又被称为类风湿关节炎的“治本药”。

而针对炎症介质的药物，比如非甾体抗炎药、糖皮质激素都具有抑制前列腺素的作用，却成了“治标药”。这是因为，前列腺素等炎症介质是在免疫系统已经攻击到滑膜组织后产生的，抑制它们可以减轻关节肿痛的症状、避免炎症进一步加重，但不能消除关节内已经存在的滑膜炎症，阻止不了滑膜、软骨及骨的破坏，只能是控制症状的药物。

关节内的滑膜炎症及增生是关节破坏的直接凶手

看到这里，想必你就明白，为什么类风湿指南会强调类风湿患者一经确诊就要接受抗风湿药治疗，为什么有些患者长期使用止痛药关节虽然不痛却慢慢变形的原因了。

关于类风湿关节炎患者如何正确用药，我在大部分文章中都提到过，今天再来强调一下。

根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》的建议，类风湿关节炎有三大治疗原则：早期、规范治疗、定期监测和随访。要提高停药缓解率，这三个原则必不可少。

01 / 早期治疗

因为类风湿关节炎对关节有极大的破坏，多数患者是在起病后的2年内就发生了关节破坏，一旦发生就难以逆转，而且会越来越快地加重，没有进行有效干预的患者可能短短几年内就会残疾。因此，早治疗就成了降低类风湿关节炎残疾率的关节因素。治疗的窗口期是起病后的1年内，最好3~6个月内就接受规范的治疗。

越早治疗类风湿关节炎越有利于预防关节变形

02 / 规范治疗

这里就牵扯到类风湿关节炎的具体用药了。指南的意见是：类风湿患者一经确诊就要使用DMARDs（改善病情抗风湿药）治疗，首先推荐甲氨蝶呤单药，如果甲氨蝶呤禁忌，可以使用来氟米特或柳氮磺吡啶单药。对于单药治疗不达标的患者，可以联合使用2种或3种csDMARDs（传统合成抗风湿药），如果仍然治疗不达标，或者患者有预后不良因素，可以联合1种csDMARDs和1种bDMARDs（生物制剂）或1种tsDMARDs（靶向合成抗风湿药）。常见抗风湿药的分类如下：

常用抗风湿药的分类

有人会说，生物制剂不是可以直接抑制炎症因子，效果好、不良反应还少吗，为什么不直接使用生物制剂？治疗类风湿关节炎是一个长期的过程，因为不能根治，有些病情顽固的患者可能一辈子都要用药，那么，在治疗时就不能只考虑一时的有效性，要结合疗效、安全性、耐药性、经济性等多个方面来考虑，综合考虑下来，甲氨蝶呤等传统抗风湿药在长期用药的稳定性和经济性上更有优势，所以仍然是一线药，而生物制剂和靶向抗风湿药则作为二线药，用于传统抗风湿药治疗无效或病情较重的类风湿患者。

指南制定的类风湿关节炎治疗流程

指南的意见是基于临床实践的，也会不断完善更新，是值得信任的。当然，在实践中，每一个类风湿关节炎患者的类风湿病情、耐受性、个体健康情况是不同的，在制定和调整治疗方案时该灵活要灵活、注重个性化。

03 / 定期监测和随访

类风湿药物多伴随药物不良反应，像甲氨蝶呤、来氟米特要警惕肝毒性、骨髓抑制等，生物制剂要警惕感染风险、肿瘤风险等，因此，在使用类风湿药物期间，要定期监测不良反应。此外，每个患者用药后的反应是不同的，就以甲氨蝶呤为例，多数患者使用后能达到预期效果，但也有一部分患者使用后没有效果，这时候就要及时调整治疗方案，以免延误治疗，想要疾病长期缓解，定期随访是必不可少的。

治疗类风湿关节炎期间务必做好监测和随访