想要不痛风，要把尿酸控制到目标水平，对于反复痛风发作、有痛风石以及尿酸水平特别高的人群，只靠生活饮食去调整尿酸是难以降尿酸达标的，需要使用降尿酸药。痛风的降尿酸药有哪些呢？是非常多的，但除去已经很少使用的丙磺舒、还不足够成熟的尿酸氧化酶等，目前最常用的包括三种：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，接下来就来看看它们分别有哪些优缺点，以及该如何正确使用！

降尿酸药的分类

（一）别嘌醇的优缺点及正确用法

别嘌醇治疗痛风有哪些优缺点？

01 / 别嘌醇的作用机制

别嘌醇用于痛风的治疗，已经有比较长的历史了。大约在上个世纪中期，医学界确定了嘌呤合成的特性与尿酸代谢的过程，设想如果能够找到抑制嘌呤合成路径所需的酶的药物，就嫩抑制尿酸的生成，人们把目光聚焦到了黄嘌呤氧化酶上，于是别嘌醇就脱颖而出！

别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可以竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸，同时别嘌呤被氧化为羟基嘌呤醇，从而发挥出降低血尿酸浓度的作用！

别嘌醇降尿酸的原理

02 / 别嘌醇的优点

别嘌醇的优点，第一个降尿酸效果显著！临床试验的结果显示，别嘌呤醇能明显降低痛风患者的血尿酸水平，改善痛风症状。在上个世纪中期，这是一个里程碑式的发现，而经过几十年的临床验证，别嘌醇仍然挺立在痛风治疗的一线，可以知道这是一个非常靠谱的药物！

而今年的研究发现，别嘌醇还具有改善血管内皮细胞功能的作用。

除了以上优点，和其他降尿酸药相比，别嘌醇还有一个显著的优点，就是适应性强，它几乎适用于所有原因造成的高尿酸血症，特别适用于以下几类患者：

①饮食控制后24小时尿酸排泄量仍然升高的患者；②对促尿酸排泄药治疗反应不佳或不能耐受的患者；③尿酸盐肾病或尿酸性尿路结石（不宜使用促尿酸排泄药）的患者，但肾功能不全者应减量使用或不宜使用；④痛风石性痛风的患者；⑤继发性高尿酸血症及痛风患者。

别嘌醇降尿酸效果明显，且几乎适用于所有原因造成的高尿酸血症

后面我介绍另外两种降尿酸药时，你就会发现别嘌醇的适应性确实相当广。此外，别嘌醇的安全性也是非常好的，不良反应较少见。当然，别嘌醇并不是绝对完全，相反，它有几种不良反应如果不注意，可以给患者带来巨大的危害，马上来看。

03 / 别嘌醇的缺点

别嘌醇的第一个缺点，是肾功能不全的患者要谨慎使用，这是因为别嘌醇主要通过肾脏排泄，如果患者肾功能不全，导致别嘌醇排泄减少在肾脏堆积，可能对肾脏造成损伤。因此，在使用别嘌醇时，应根据患者的肾功能状态调整剂量，可以参照1984年的“根据肌酐清除率调整别嘌醇剂量的指南”，见下表：

肌酐清除率与别嘌醇用量表

别嘌醇的第二个缺点，也是它最大的缺点，就是可以造成超敏反应。需要注意的是，别嘌醇造成的超敏反应虽然少见，但可致命，一定要重视再重视！

我们先来看看超敏反应有哪些表现。别嘌醇过敏综合征，特点是发热、皮疹、肝炎、有嗜酸性细胞增多的白细胞增多症和肾功能损害。能够造成患者死亡的主要原因为急性肝、肾衰竭、肠道出血及有表皮剥脱相关的败血症！

别嘌醇过敏综合征，多数发生在本身存在肾功能异常、联合使用利尿剂以及HLA-B5801基因阳性的患者身上，通常在常规用药后不久就出现，过敏反应出现的平均时间为3周。

预防别嘌醇过敏综合征有以下四个办法：

①别嘌醇的超敏反应与HLA-B5801基因有关，用药前应做相关的基因检测，如果检测呈阳性，则不宜使用别嘌醇。②肾功能不全者需谨慎使用别嘌醇。③正在使用利尿剂的患者需谨慎使用别嘌醇。④可以采用脱敏疗法来避免别嘌醇的超敏反应（具体方法见下图）。

别嘌醇的脱敏疗法

通过基因检测，并采取脱敏疗法、减少或避免同时使用利尿剂、控制其他导致或加重肾功能异常的危险因素等措施，可以有效预防和避免别嘌醇过敏综合征的发生。

04 / 别嘌醇的用法

别嘌醇的使用方法，其实上文已经讲到一部分了，除了上述的脱敏疗法外，对于非别嘌醇过敏综合征危险人群，别嘌醇的一般用法为：从小剂量起始逐渐加量，起始剂量通常为100mg/d，每2~4周增加100mg，根据尿酸水平逐渐增加剂量，常规剂量为300mg/d，最大用量为800mg/d。要注意，使用别嘌醇期间应监测肝功能、肾功能、血常规，如果出现异常则不可继续加药，反而可能需要减药或停药。

别嘌醇的注意事项

（二）非布司他的优缺点及正确用法

非布司他治疗痛风有哪些优缺点？

01 / 非布司他的作用机制

与别嘌醇相比，非布司他可以说是降尿酸药中新药，2013年才在中国上市，但非布司他这个后浪来势汹汹，很快就成为与别嘌醇并列的抑制尿酸生成的降尿酸药！

非布司他与别嘌醇不同，它不会竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，而是一种噻唑羧酸衍生物，可以通过非竞争机制与黄嘌呤氧化酶结合，从而抑制黄嘌呤氧化酶活性，抑制尿酸的生成。非布司他不仅能抑制还原型，还能抑制氧化型黄嘌呤氧化酶，较小的剂量就能发挥强大的黄嘌呤氧化酶抑制作用，非布司他是一种特异性黄嘌呤氧化酶抑制药。

非布司他的降尿酸原理

02 / 非布司他的优点

非布司他的第一个优点，是降尿酸效果好，上文已经说了，较小剂量的非布司他就能发挥较强的尿酸生成抑制作用。在我国有一项对照研究，以别嘌醇300mg/d为对照，评价非布司他40mg/d和80mg/d治疗痛风的有效性和安全性，结果显示，40mg/d的非布司他降血尿酸效果与300mg/d别嘌醇相当，80mg/d非布司他降血尿酸效果明显优于300mg/d别嘌醇。某种角度上来说，在降尿酸上非布司他比别嘌醇更高效！

而且，因为非布司他不干扰嘌呤和嘧啶的合成，不良反应较别嘌呤较小。

此外，非布司他还有一个很大的优点，就是对肾功能较为友好。因此，像3级以上肾功能不全、尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌、别嘌醇过敏和不耐受的患者，非布司他就是更为理想的降尿酸药选择！

如果非要和别嘌醇对比，非布司他的优点包括：

①对轻中度肾功能不全的患者更友好，不需要调整用药剂量；②对别嘌呤过敏或不耐受的患者，非布司他是良好的选择；③非布司他的半衰期长，可以每天一次服药，依从性高；④非布司他不影响嘌呤和嘧啶的合成，不良反应相对较少；⑤非布司他抑制尿酸生成的效果更强；⑥使用非布司他痛风石的溶解率更高；⑦非布司他很少有致死性的过敏综合征。

非布司他对患者的肾脏更为友好

03 / 非布司他的缺点

非布司他的不良反应较别嘌醇少，很少发生致死性的过敏综合征，但不代表非布司他的不良反应不需要注意。

首先，非布司他对肝肾相对安全，轻中度肝功能不全、肾功能不全的患者无须调整剂量，但必须做好肝肾功能监测，如果是重度的肝功能不全、肾功能不全，还是要谨慎用药。

其次，非布司他有一些药物相互作用，比如不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤联用，否则可能增加骨髓抑制的风险。

最后，是使用非布司他最需要注意的一点， 研究发现非布司他可能增加心血管不良事件的发生率，因此，有心血管不良因素（如冠心病、心衰等）的患者不宜使用非布司他，老年患者应该评估心血管危险后再考虑使用。

非布司他可能增加患者心血管不良事件的发生率

04 / 非布司他的用法

首先，食物不影响非布司他降尿酸的效果，因此非布司他可以在任何时候服用。非布司他的常规用药是：口服，每天一次用药，起始剂量为40mg/d，经过两周的治疗后，复查一次血尿酸水平，如果不达标，则将非布司他的剂量增至80mg/d，常用的剂量为40~120mg，不宜再多。实际上，非布司他的降尿酸效果是非常好的，上文也提到了，40mg/d的非布司他疗效与300mg/d的别嘌醇相当。可能正是因为降尿酸效果太好，所以不推荐无症状的高尿酸血症患者使用非布司他，担心因为降尿酸太快反而引起痛风发作。

非布司他的注意事项

（三）苯溴马隆的优缺点及正确用法

苯溴马隆治疗痛风有哪些优缺点？

01 / 苯溴马隆的作用机制

苯溴马隆和别嘌醇、非布司他大不一样，在作用机制上差别特别大，别嘌醇和非布司他是抑制尿酸生成的药，而苯溴马隆是促进尿酸排泄的药！

在原发性的高尿酸血症患者中，90%的患者是因为尿酸排泄障碍导致的尿酸升高，如果能解决尿酸排泄障碍的问题，也就解决了高尿酸，这就是苯溴马隆的作用所在！

尿酸排出体外，有2/3是通过肾脏来排泄的，在尿酸从肾排泄的过程中，会经过2次重吸收和一次分泌，苯溴马隆可以抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而促进尿酸从肾排泄，发挥降尿酸作用！

肾脏排泄尿酸的模式图

02 / 苯溴马隆的优点

苯溴马隆的优点，是促进尿酸排泄的效果显著，在促尿酸排泄药中，它的安全性也相对较好，目前在临床使用的促尿酸排泄药物主要就是苯溴马隆。多个指南认为苯溴马隆是一种安全有效的降尿酸药物，苯溴马隆的肝毒性甚至要低于别嘌醇，所以苯溴马隆一度撤市又在患者和医生纷纷要求下重新上市。在我国，苯溴马隆是目前处方量最大的降尿酸药物。

苯溴马隆是我国痛风患者使用最多的降尿酸药

03 / 苯溴马隆的缺点

苯溴马隆的第一个缺点，因为抑制了肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾脏排泄，导致肾小管中的尿酸浓度将增加60%以上，容易形成尿酸盐结晶和结石。因此，有肾结石的患者的患者，要根据结石和肾功能的情况来考虑用药，并且在使用苯溴马隆的过程中，为了减少尿酸盐形成结晶和结石，患者必须做到：

①大量饮水——每日通过大量饮水确保尿量在2000ml以上；②碱化尿液——口服碳酸氢钠等具有碱化尿液作用的药物，使尿pH值维持在6.2~6.9。苯溴马隆起效快，多数患者在7~10d血尿酸达标，碱化尿液治疗一般为2周，此后是否使用根据尿pH值的变化。

使用苯溴马隆要警惕肾结石的风险

苯溴马隆的第二个缺点是对肾的影响，是虽然指南都建议苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全的患者，但用药仍需谨慎：

①一般认为，苯溴马隆可用于肾小球滤过率GFR＞20ml/min、肌酐清除率Ccr＞20ml/min的患者。按照此标准，对于肌酐＜350μmol/L 的患者，使用苯溴马隆是相对安全的，不会增加肾负担。②对于肾小球滤过率＜20ml/min的肾功能不全患者，不宜使用苯溴马隆。

此外，苯溴马隆的不良反应还包括胃肠道症状（恶心、腹泻等）、泌尿生殖系统症状（尿酸性肾病、肾结石、暂时性阳痿等）、转氨酶升高、皮肤过敏、粒细胞减少等。除了严重的肾结石和肾功能不全者，过敏者、孕妇及计划怀孕的妇女也不宜使用苯溴马隆。

严重肾功能不全的患者同样不宜使用苯溴马隆

04 / 苯溴马隆的用法

苯溴马隆特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者，常规的用法是：从小剂量开始，起始剂量为25~50mg/d，每天一次服药，可逐渐增至50~100mg/d，100mg/d为最大剂量。早餐后服用，一般在用药的前2周要同时加服碳酸氢钠，并且要大量饮水确保2000ml/d的尿量，来促进尿酸排出和减轻肾结石风险，使用苯溴马隆期间应定期监测血尿酸水平和尿pH值，同时做好肾功能的监测。使用苯溴马隆前一定要排查是否存在肾结石，肾结石患者需谨慎使用。

苯溴马隆的注意事项