在风湿免疫科，我们经常能看到一些晚期类风湿患者，手指关节出现各种关节变形，这会让新确诊的患者担忧不已，害怕自己也成为这样。类风湿关节炎可以做到关节不变形吗？当然能！只要及时正确治疗，把病情控制住，延缓或阻止关节内的炎性破坏，就能延缓或阻止关节变形的发生！
你是否见过类风湿关节炎变形？
（一）类风湿关节变形是炎性破坏的结果，关节不痛不等于破坏停止类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。什么是自身免疫性疾病呢？正常情况下，免疫系统起着保护机体的作用，在细菌等病原体进入身体，免疫系统负责消灭这些异物。但是，在某些原因影响下，原本正常的细胞或组织也会被认为是异物而受到免疫系统的攻击，这种机制引起的疾病就叫“自身免疫性疾病”。
在类风湿关节炎患者体内，免疫系统发生紊乱，免疫细胞聚集在滑膜表面并对其展开攻击，从而引起滑膜炎症表现，导致关节肿痛等症状。为什么类风湿患者的免疫系统会攻击滑膜，其原因至今尚未知晓，导致类风湿关节炎无法根治，患者能做的，就是及早控制住炎症发展，避免炎症对关节造成严重的损害。
类风湿关节炎对关节产生的破坏
类风湿关节炎对关节的破坏，是从三个角度同时进行的：
①滑膜增生——滑膜长期处于炎症状态，会发生炎性增生，形成绒毛样突起，也叫血管翳，血管翳对关节有很大的破坏性，可突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，导致关节间歇狭窄，关节面虫蚀样改变。②骨破坏——在炎症的影响下，关节附近骨的代谢也会受到影响，破骨细胞的活性增强，引起局部的骨质疏松。软骨下骨骨质疏松，也会增加软骨损伤的风险。③软骨破坏——在炎症的影响下，软骨的新陈代谢也会受到影响。正常情况下，关节软骨从滑液中获取营养，在滑膜炎关节，滑液的成分改变，软骨也会遭到破坏，逐渐变薄。多管齐下，就导致类风湿关节炎破坏关节的速度非常快，有研究表明，60%的类风湿关节炎患者，在诊断后的2年内就出现了X线可见的关节破坏。
类风湿关节炎的关节破坏，大体可以分为三个阶段：
第一阶段——滑膜发炎：滑膜遭到免疫攻击，开始出现炎症反应和增生，导致关节肿胀、疼痛、晨僵，但骨和软骨没有被破坏。第二阶段——关节破坏：滑膜增生的血管翳开始向关节腔内突入，软骨变薄，软骨下骨发生骨破坏，关节间隙变窄。第三阶段——关节畸形：关节软骨及软骨下骨进一步被破坏，关节周围韧带、肌肉、肌腱、筋膜也受累，关节脱位或半脱位，乃至骨与骨连接导致关节强直，形成各种关节畸形。当关节畸形出现时，也许关节已经没那么疼痛了，但这时候关节功能也已经丧失，无法活动，手指畸形的患者，甚至连穿袜子、捏筷子都无法完成。
类风湿关节炎对关节的破坏是不可逆的
很多人认为，关节不痛了就是炎症消失了，类风湿关节炎就好了，可现实中，很多患者使用止痛药后关节不痛，但关节畸形还是会发生，这是为什么？
其实，类风湿关节炎的关节破坏和关节肿痛不是一回事，而是由不同的信号通路在控制。在患者体内，异常的免疫应答会造成TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子增多，使得滑膜处于慢性炎症状态。滑膜发炎后，发炎的细胞则会生成炎性介质，其代表为前列腺素。前列腺素一方面可以刺激关节可以感知疼痛的受体，向大脑传递疼痛，另一方面，会进一步诱发炎症反应，导致关节肿胀、发热、疼痛等症状。
抗炎止痛药如非甾体抗炎药与糖皮质激素，作用原理，都是抑制前列腺素从而减轻关节炎症反应，但不能阻止免疫系统对滑膜的攻击，不能减少TNF-α、IL-1、IL-6等炎症细胞因子的生成，也阻止不了炎症对关节结构的破坏。类风湿关节炎患者，一定要认识到这一点！
（二）阻止类风湿关节变形需规范用药，生活治疗也不能少前文已讲，类风湿关节炎免疫系统攻击滑膜的原因，至今还不搞清楚，也就不能从免疫异常上一劳永逸地解决类风湿，治疗类风湿没有“特效药”。前面又讲了，抗炎止痛药也不能阻止关节破坏，那么，究竟哪种药才能控制类风湿关节炎的发展呢？答案是抗风湿药。
类风湿患者要及早接受规范治疗，避免关节畸形
具有抗风湿作用的药物，西药方面主要有三类，中药方面则有一些方剂和中成药。
三类改善病情抗风湿药（DMARDs）分别为：
传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）——主要通过抑制淋巴细胞功能、减少细胞因子的分泌来缓解病情和阻止关节破坏。代表药物为：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等。生物制剂（bDMARDs）——可直接识别和抑制TNF-α、IL-6、IL-1等致炎细胞因子，从而起到缓解滑膜炎症和阻止关节破坏的作用。代表药物为：TNF-α抑制剂、IL-1拮抗剂、Il-6拮抗剂、抗CD20单抗等。靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）——主要通过阻断细胞内炎症信号通路来控制炎症、阻断类风湿关节炎发展。代表药物为：托伐替布、巴瑞替尼等。中药方剂，要根据类风湿关节炎辨证分型来辨证分治，中成药有雷公藤、白芍总苷、青藤碱等，中成药可与西药联合使用，中西医联合治疗类风湿关节炎。
确诊类风湿关节炎后，该怎么用药呢？
根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，首选药为传统合成抗风湿药。
RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
在开启类风湿关节炎治疗后，头三个月最好每月复诊一次，来评估治疗效果与病情发展，如果单用甲氨蝶呤等csDMARDs三个月，病情还没有得到改善，那么当前的治疗方案可能就是无效的，为免延误病情，要考虑及时调整治疗方案。之所以要三个月，是因为甲氨蝶呤这些csDMARDs，有一个特点是起效慢，通常需要1~2月才见效，因此也称为慢作用抗风湿药。
单用csDMARDs控制不住病情怎么办？这时候就要联合用药，有三种方式：
①联合使用两种或三种csDMARDs——如甲氨蝶呤+来氟米特，甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹等②联合使用一种csDMARDs和一种bDMARDs——如甲氨蝶呤+依那西普（TNF-α抑制剂）③联合使用一种csDMARDs和一种tsDMARDs——如甲氨蝶呤+托法替布这三种方式疗效相当，原则上没有先后，应根据患者的具体情况个性化选择。类风湿关节炎的规范治疗，大致就是这样的，每个患者的药物反应和药物禁忌都不同，千万别擅自用药，一定要在专业医生指导下接受治疗。在治疗过程中，还必须做好定期监测，要观察治疗效果怎么样，如果不好就要及时调整，此外，还要监测药物不良反应，避免严重的药物副作用发生。
类风湿关节炎的规范治疗流程
除了药物治疗，类风湿关节炎患者不想关节畸形，还要做好2件事：
关节保护——一方面要避免关节创伤，得了类风湿后，尤其在关节炎的急性期，一定不要做剧烈运动或过量运动，否则可能加速关节破坏；另一方面要避免关节受凉，尤其是手指关节，不要经常接触冷水，寒冷刺激可能加重炎症反应，引起类风湿复发。功能锻炼——类风湿的炎症也会累及关节周围的肌肉、肌腱、韧带，导致关节挛缩，也会加速关节破坏的进程，而功能锻炼则有助于减轻关节挛缩，比如手指关节操，对预防关节变形很有帮助。
功能锻炼对预防关节变形大有帮助
（三）除了关节变形，晚期患者还需警惕内脏病变在很多人眼里，类风湿关节炎就是一种关节病，只会危害关节。事实当然不是这样，类风湿关节炎是一种全身性疾病，除了危害关节，还可能造成多器官、多系统的损伤，包括心脏、血液、血管、肺部、皮肤、口腔、眼睛、内分泌、神经等。
最常见的是类风湿结节，最需要警惕的是血管炎和肺损伤：
类风湿结节——分为皮下结节和内脏结节。皮下结节是类风湿患者常见的关节外表现，20%~30%的患者可出现，表现为一些皮下小疙瘩，可大可小，不痛不痒，其存在和消失与炎症相关。内脏结节，可发生在心包、心内膜、胸膜、肺部等部位，通常不引起症状。类风湿血管炎——这是类风湿关节炎最严重的并发症，致死率极高。侵犯的血管不同，表现也不同。最常侵犯指（趾）甲下或指（趾）端的小血管，导致瘀斑、紫癜、坏疽等。肺受累——类风湿患者肺受累的情况比较常见，男性多于女性。肺受累常见5种病变：类风湿胸膜炎、肺内类风湿结节、类风湿尘肺、肺间质纤维化、肺动脉高压。类风湿合并间质性肺病，是类风湿另一大致死原因。心受累——最常表现为心包炎，可发生在类风湿关节炎病程的任何阶段。贫血——类风湿患者在炎症的影响下，血液中输送氧气的铁离子减少，非常容易出现贫血现象。眼受累——类风湿可引起巩膜炎、巩膜外层炎、角膜炎及继发性眼干燥症，也可发生葡萄膜炎、虹膜炎等。
类风湿关节炎可引起全身多器官受累，一定早重视
总之，不管是关节变形还是关节外并发症，都会给类风湿患者的生活带来沉重打击，因此，患者一定要从一开始就重视类风湿，及早接受规范的治疗，控制住病情发展，尽可能让患者能够正常的生活！
