一:病史
发现乳腺结节,并遵医嘱在当地顶级医院超声进行多次复查。
女性 41岁 发现乳腺结节1年,1年间在省级最好的医院进行多次的超声复查。近期自觉结节增大来我中心进行检查,检查的结果发现:多灶性乳腺癌,腋窝及内乳区多发淋巴结转移;肋骨、胸椎及附件多发骨转移。乳腺癌已经发展到四期。
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2023年8月16复查
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2024年1月2日复查
由于病灶不典型,1年内多次复查均未确诊。
二:就诊经过
患者多次就诊中被临床医生告知要进行穿刺活检或者进一步检查,由于超声报告中提示结节有降级的风险,部分医生看了超声报告说问题不大,加上患者有一位好友是知名中医大夫,告知先吃中药,患者自述近一年中吃了很多中药,并且还不便宜。前几天患者自觉结节增大来就诊,这次距离发现已经1年多了,医生果断进行了穿刺活检。
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病理确诊为乳腺癌,并且发现腋窝淋巴结转移。免疫组化:R(中等-强+,90%)、PR(中等+,80%)、Her2(1+)、CK5/6(一)、R(中等+,80%)、P53(+40%)、Ki67(+40%)
三:肿瘤分期
于是患者进行了,全身检查:CT、核磁、骨扫描……花费了1万多块钱,有没有远处转移还是模棱两可的,来我中心进行阅片后建议行PET/CT检查进行肿瘤分期。分期确定就可以进行下一步治疗。
乳腺病灶1:
右乳约8点钟方向小结节
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这个结节是当时超声报告的7mm的小结节,超声BI-RADS:3-4a。本次PET/CT提示:右乳小结节(约8点钟方向),大小约0.8cmx0.7cmx0.6cm,边界稍模糊,呈轻度放射性摄取增高,SUV最大值约介于2.6病灶很小,考虑为恶性病变。
乳腺病灶1:
右乳约7点钟方向肿块
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本体PET/CT提示:右乳外下象限不规则软组织病变(约7点钟方向),大小约3.1cmx1.9cmx2.8cm,呈分叶状,边界模糊不清,早放射性摄取异常增高,SUV最大值为9.3,考虑为乳腺癌,穿刺活检的是这个病灶。
腋窝多发淋巴结转移:
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上述多发淋巴结,显像清晰:最大截面约2.0cm×1.3cm。注:这些淋巴结在去年的超声上是没有增大的。
右侧内乳淋巴结转移:
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两枚内乳淋巴结,影像学是很难以发现的,PET/CT显像清晰。
骨转移:
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右侧第5肋骨转移,诊断明确。
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胸2椎体及附件骨转移,诊断明确。
PET/CT报告:
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目前诊疗方案是雌激素治疗+化疗,等待肿瘤降期后再考虑进一步手术治疗。乳腺癌已经是女性发病率第一为的肿瘤,但是死亡率却靠后,希望这位患者通过有效的治疗,能够转危为安。
小结:
今天的小结很重要
1.本例发现1年为什么还没有确诊,导致悲剧发生:
(1)首次超声发现那个较大乳腺结节,其实已经接近3cm,可能再超声诊断的时候形态学及血流学信息不够典型,导致诊断为3级。结果在同一家医院后面复查,除了结论分级降低,描述是只字未改,这两侧测量就那么一致,没有变化吗?我至少认为是没有进行精确的测量,细微的变化没有发现。因此(1):影像学诊断比较的重要性是不言而喻的。(2):同一家医院就诊,对不典型病病,会出现一种“惯性话”思维。
疑难病例,是不是我们是不是换个医生,多找两个医院诊治?值得思考。
(2)患者及家属自述,医院去年已经让多次穿刺活检,结果是中医大夫是熟人,说可以边治疗再观察。患者自己也是疏忽,没有遵医嘱活检。第二:中医诊疗,在没有明确诊断的时候,还是需要慎之又慎。对于早期癌,中医在辅助治疗中起到一些作用,但是个人观点:如果是癌,中医就算了……祖国的传统医学应该在发扬其独特的作用及优势诊治适应症上发挥,我非常尊敬中医,但是也不是包治被病,而且中医医生的选择要慎重。她的这位中医朋友知道结果后,也非常懊悔。这个病例给他上了一课,但代价有点沉重。
2.关于乳腺癌的筛查
这个我有很多科普,超声和钼靶作为最常规的筛查方法,其灵敏性和准确性是非常高的,常规体检钼靶及超声就足够了。但是对于一些有疑问的病变,核磁的灵敏度和准确率会更好,只是因为价格高,不作为常规筛查手段。另外,对于有疑问的结节,PET/CT的敏感性也很高,就像本例的8mm的结节,PET代谢明显增高。
PS: 科普目的是让更多人认识到肿瘤疾病的诊断及早筛早诊,不要过度解读。因为这种例子在我既往科普中数不胜数。既往所有科普病例均来自亲诊真实病例,巫医生对其真实性负法律责任,欢迎转发。同行转载请注明出处。