患者，女性，2016年5月到上饶市第二人民医院综合门诊部就诊，当时是48岁。该患者发现乙肝大三阳20多年，两个女儿均为大三阳慢性感染者，母亲83岁死于乙肝相关肝癌。

母亲乙肝、患者本人是乙肝、两个女儿是乙肝，唉，一家三代都是乙肝！

该患者肝功能持续正常，谷丙转氨酶持续＜19，彩超正常，肝脏硬度值7.3 Kpa,HBVDNA定量持续大于8次方 IU/ml，乙肝表面抗原精确定量23 4079.708 IU/ml，HBeAg定量1867.714 S/CO。

这是典型的乙肝大三阳免疫耐受状态，但是考虑到该患者已经48岁，而且母亲死于肝癌，笔者建议积极抗病毒治疗。患者自我感觉良好，不愿意长期吃药，希望再观察一下。

该患者每半年按时来复查，肝功能持续正常（谷丙转氨酶持续小于19），病毒量持续高水平（＞8次方 IU/ml）。在笔者的持续劝说下，患者终于同意抗病毒治疗，2020年6月开始服用替诺福韦联合恩替卡韦治疗，丙酚替诺福韦大幅度降价后，改为丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗。

服药之初病毒量下降很快，7次方→5次方→4次方→3次方→2次方 IU/ml。此后病毒量长期稳定在2次方，纹丝不动了。不知不觉中，替诺福韦联合恩替卡韦治疗三年了，病毒量仍然是2次方。

患者有点着急，问我：“王医生，已经吃两种抗病毒药物三年了，为什么病毒量还没有转阴？”

为什么会出现这种现象？为什么？？？

乙肝抗病毒治疗的效果主要取决于三方面力量的博弈：乙肝病毒复制能力（HBVDNA定量的高低）、抗病毒药物的作用强度和自身清除乙肝病毒的免疫反应。该患者虽然年近半百，但是自身清除乙肝病毒的免疫反应很弱，处于高度免疫耐受状态，此时即使联合服用了两种强效抗乙肝病毒药物，效果也未必尽如人意。

怎么办？

主要是从两个方面发力：增强抗病毒药物的强度和激活自身清除乙肝病毒的免疫反应。具体的方法如下。

一、 可以尝试用替诺福韦联合替比夫定治疗，病毒量转阴后再巩固半年，改为丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗；

或者二、替诺福韦联合恩替卡韦1毫克治疗；

或者三、继续服用丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗，在此基础上再合用干扰素；

或者四、考虑到该患者的乙肝表面抗原精确定量和HBeAg定量在持续稳步下降，虽然病毒量下降至2次方就不下降了，仍然可以考虑继续服用丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗，再观察一年。可以尝试换用其他品牌；

或者五、果断停药观察，等转氨酶明显升高后再启动抗病毒治疗。这种方法有些冒险，要在医患合作良好、确保停药后能够及时复查的基础上实施。

……

最新的中国乙肝指南推荐意见11明确指出：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT（谷丙转氨酶）水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌家族史；（2）年龄＞30岁；

试举两例加以讨论

例一、患者，男性，12岁，乙肝大三阳，肝功能持续正常，病毒量持续大于8次方，HBeAg 定量＞2000 S/CO、HBsAg精确定量大于20 0000 IU/ml。母亲是乙肝大三阳患者，外婆78岁死于乙肝肝硬化。

按照我国乙肝指南的建议，该男孩显然是需要积极抗病毒治疗的，因为有乙肝肝硬化家族史。但是我们在临床实践中，一般是建议男孩密切观察，定期复查，等待合适的抗病毒治疗时机。

例二、患者，女性，38岁，乙肝大三阳，病毒量持续≥7次方，HBeAg 定量＞1200 S/CO、HBsAg精确定量大于12 0000 IU/ml，肝功能持续正常，肝活检结果为G1S1。没有肝硬化、肝癌家族史。

按照我国乙肝指南的建议，该女士显然是需要积极抗病毒治疗的，因为年龄大于30岁了。但是我们在临床实践中，一般是建议其密切观察，定期复查，等待合适的抗病毒治疗时机。

学指南，用指南，不尽信指南

有一句话是“尽信书不如无书”，能否这么说：“尽信指南，不如无指南”，肯定不能这样对待医学指南！我对相关乙肝指南的态度一直是：学指南，用指南，不尽信指南。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜