一、患方诉称

2017年11月4日，牛某入被告医院，诊断为冠心病、给予单硝酸异山梨酯、利尿剂等药物口服，间断速尿静推。同年11月9日冠脉造影及颈动脉造影术提示冠心病、三支病变、冠脉严重钙化等。造影过程中，牛某突然出现双目失明。

急查颅脑CT示双侧额顶枕叶及小脑半球多发亚急性脑梗死灶。给予依诺肝素抗凝、吸氧等治疗，牛某肌酐、尿素氮急剧升高，并发急性肾功能衰竭。同年11月21日，行冠状动脉支架植入术。

在冠脉介入过程中，牛某诉胸痛，造影显示造影剂外渗，此后牛某意识丧失，血压、血氧急剧下降，给予气管插管、简易呼吸器辅助通气、胸外心脏按压等抢救无效，牛某于当日18时15分宣布临床死亡。

二、患方观点

被告未及时抗凝剂诊疗，导致病情恶化；在牛某存在肾功能不全、冠脉造影禁忌的情况下行造影检查，操作不当致使牛某出现脑梗塞、双目失明、急性肾功能不全；此后，被告未能有效评估并选择治疗方案，盲目行冠脉支架植入术，操作不当导致冠状动脉破裂，未及时采取有效的救治措施和手术治疗，并终致牛某死亡。

三、被告辩称

被告不认可鉴定结论，并申请重新鉴定，现有的鉴定结论不能作为本案的依据，三原告依据现有的鉴定结论要求被告承担60%的责任，没有任何依据。

四、鉴定意见

某医院对患者牛某（男，于1944年5月20日出生）的诊疗过错原因力程度为次要-同等因果关系范围。判定依据为：《内科学（第8版）》教科书，《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）》，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，《临床技术操作规范心血管病学分册》。

五、医疗过错分析

1、 2017-11-04患者入院，本次入院前有反复活动后胸闷病史2年，入院当日医院检查心肌肌钙蛋白0.178ug/L，N末端B型钠尿肽原26806pg/ml;复阅入院当日心电图示V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV。为非ST段抬高型心梗。

2、患者牛某经冠脉造影检查示冠脉三支病变，且冠脉严重钙化，且其自身冠脉病情严重程；无论经皮冠脉介入治疗、还是冠状动脉旁路移植术治疗，医疗风险均较高。因此，患者病情特点对治疗方案决策、治疗方案沟通和告知、介入治疗操作经验和技术，均提出较高要求。

3、某医院在对患者牛某的诊疗过程中，在2017-11-09前未给予患者抗凝药物，对于患者冠脉病变替代方案的相关书面告知不充分，介入治疗前缺乏针对对比剂导致急性肾损伤的书面告知，2017-11-21介入前缺乏与心脏外科针对一旦发生介入治疗并发症在救治措施方面的沟通，不能排除术中操作存在技术不足。

4、因此，医院的诊疗行为存在医疗过错，其中，关于治疗替代方案书面告知，介入治疗前与心脏外科沟通救治措施，以及不能排除术中操作技术不足，与患者2017-11-21冠脉介入治疗中发生冠脉穿孔、心脏压塞，终死亡后果具有一定因果关系。

5、《侵入性检查/治疗知情同意书》中见患方签字，体现患方知道治疗方案、治疗风险，并同意实施介入治疗；

6、《侵入性检查/治疗知情同意书》中缺乏替代方案、不同方案的利弊告知内容，医院的书面告知内容不充分，该告知不充分对患方的治疗决策方面的影响，不是单纯技术评级的问题，涉及法律层面的判断问题；

7、对应患者病情的不同治疗方案、治疗风险，涉及医患双方交流沟通的客观事实问题，超出本次技术评价范畴。

8、患者经抢救无效死亡，死亡后未能实施尸体解剖、病理检验，缺乏尸检资料，致无法从病理学层面全面了解患者冠状动脉病变范围、程度，介入手术操作质量，其他重要脏器状态对死亡的影响等问题，考虑冠脉穿孔，终发生循环衰竭而死亡的临床医学特点。患者自身病变的严重程度，存在发生冠脉穿孔并发症的高风险性。

六、法院判决

二〇二一年二月二十四日判决，被告某医院按照40%的比例承担责任，赔偿306791.5元。

【司法裁判案例】