作者：边平达
单位：浙江省人民医院 教授
来源：医学界内分泌频道
在骨质疏松门诊，常有患者询问服用钙片的一些问题。在此，整理了8个常见问题。
1.为什么在抗骨质疏松治疗中需要服用钙片？尽管在绝经后女性骨质疏松的防治中，单靠服用钙片是不够的，但是女性在接受抗骨吸收治疗（比如服用阿仑膦酸钠片、静脉滴注唑来膦酸注射液、皮下注射地舒单抗注射液）时，都需要服用钙片[1]。
这是因为，上述药物在抑制破骨细胞功能的同时，可以促进血钙在骨骼中的沉积，如钙摄入不足，不仅会影响上述抗骨吸收药物的疗效，而且容易导致低血钙，出现手指麻木、腿抽筋等不适。
2.什么时间服用钙片效果较好？药师们多建议钙片随餐服用，其理由是进餐时胃酸分泌增加、胃肠蠕动加快，有助于钙片的分解吸收，但是这种做法不太符合人们的饮食习惯。钙片不宜在空腹时服用，因为空腹服用容易出现胃胀、胃痛等不适。
因此，一般建议钙片在餐后1～2小时服用。鉴于夜间和清晨血钙水平较低，因此最好在晚餐后1～2小时服用，如果是1日2次的咀嚼片，则另1片建议在早餐后1～2小时服用。
3.中老年人选择服用哪种钙片好？尽管市场上钙片的种类很多，如乳钙、乳酸钙、枸橼酸钙、柠檬酸钙和葡萄糖酸钙等，但是中老年人在选择钙片时，需要综合考虑含钙量高低、是否含有维生素D、有无临床医学验证、来源是否安全、服用是否方便等因素。
目前可以通过医保支付的、适用于中老年人服用的钙剂主要碳酸钙和维生素D的复合制剂（本文所说的钙片指的就是这一类），该类钙片性价比高（其中含钙量可达40%左右），且每天需要服用的片数较少（1～2片）。有一些老年人的子女十分孝顺，常从国外自费购买一些“钙片”，其实其成分也多为碳酸钙和普通维生素D。
4.服用钙片会不会诱发肾结石？有一些中老年人没有服用钙片，是因为担心服用钙片后会诱发肾结石，其实这种担心是多余的。我们曾经对556例没有肾结石的老年人平均随访3年，结果发现服用钙片和未服用钙片老年人的肾结石发病率没有明显差异，均在6%左右[2]。
肾结石主要属于草酸结石，尿液中草酸含量增高是结石形成的关键因素，因此中老年人要注意多喝水，少吃动物内脏和海鲜，少吃豆类及其制品，积极防治肥胖、高血糖、高尿酸血症和泌尿系感染等疾病。
5.服用钙片后出现胃脘部不适和便秘怎么办？在对老年人服用钙片情况的调查中发现，约有十分之一的老年人在服用钙片后会出现胃脘部不适，甚至出现腹胀、便秘[3]。如果出现上述情况，除了注意调整钙片的服用时间外，可以选择较小剂量的咀嚼片，并分次咀嚼。
如果在服用小剂量的咀嚼片后仍出现胃肠道不适，则可暂时停止服用，改喝牛奶。一般来说，每服用200毫升牛奶约可补充240毫克的钙，如果每天能服用1斤牛奶（约500毫升），就可以不服用钙片了。当然也可在医师指导下，选择服用其他钙剂，如柠檬酸钙的吸收不依赖胃酸，且很少引起胃肠道不适，但缺点是价格较高，需服用的片数较多。
6.为什么防治骨质疏松不能单靠服用钙片？有一些绝经后女性认为单纯服用钙片就能防治骨质疏松，其实这种想法是错误的。服用钙剂只是骨质疏松防治的基础措施[1]，它只能补充一定量的钙和少量的维生素D，并不能有效抑制绝经后女性骨质的快速丢失。
绝经后女性骨质之所以会出现快速丢失，主要是因为其体内雌激素水平很低，破骨细胞活性很强，骨吸收速度远远大于骨形成[4]。因此，要延缓绝经后女性的骨质丢失，关键是要尽快接受绝经激素治疗或使用双膦酸盐类等药物来抑制破骨细胞活性。
7.服用钙片时为何还要配服活性维生素D？很多患者朋友会问，钙片中不是已经有维生素D了吗，为什么医生还要给我配活性维生素D，是不是想多赚点钱啊？这里首先要说明一下，目前公立医院药品实行零差价，不管医师开多么贵的药，医院都赚不到一分钱。
医生给患者配活性维生素D的原因，一是我国老年人群普遍存在维生素D缺乏，而钙片中的维生素D含量不足，不能有效纠正其维生素D缺乏状态；二是老年人体内活性维生素D的合成能力明显下降，因此老年人应该适当补充活性维生素D[5]。
8.活性维生素D，怎么选，怎么用？一般推荐服用骨化三醇，这是因为骨化三醇吸收后直接起效，而阿法骨化醇吸收后，须通过肝脏转化成骨化三醇才能起效，而究竟有多少阿法骨化醇转化成骨化三醇，不得而知。
尽管骨化三醇吸收后直接起效，但由于其安全窗较窄（即治疗剂量和中毒剂量接近），因此建议从每日服用1粒开始[6]。而对长期每日服用两粒骨化三醇的患者，应注意定期监测血钙和肌酐。另外，服用骨化三醇不能提高血清维生素D的水平，因而对维生素D缺乏的患者，还需要补充普通维生素D，比如肌注维生素D2注射液[6]。
小知识：
维生素D与活性维生素D的区别
普通维生素D进入体内后，必须先后经过肝脏和肾脏两次羟化，转变成活性维生素D（1，25二羟维生素D），才能起到促进肠道钙吸收的作用，所以起效较慢。而活性维生素D服用后，可以直接被人体吸收利用，不需要再通过肝脏和肾脏代谢，因此起效较快。
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参考文献：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-436.
[2]何海燕，倪霞萍，钱素凤，等.老年人服用钙剂与肾结石发病率的关系[J].浙江临床医学，2018，20（12）：1666-1668.
[3]钱素凤，祝鲁丹，边平达，等.老年男性服用复方钙剂与骨密度和骨代谢标志物的关系[J].浙江医学，2018，40（2）：145-147,151.
[4]Bijelic R,Milicevic S,Balaban J.Risk factors for osteoporosis in postmenopausal women[J].Med Arch,2017,71(1):25-28.
[5]张晨阳，边平达，寿张轩，等.老年人维生素D缺乏的现状和对策[J].中国新药与临床杂志，2019，38（6）：328-332.
[6]边平达，李建英，吴惠英，等.维生素D2注射液对维生素D缺乏高龄男性患者血清甲状旁腺激素的影响[J].中国新药与临床杂志，2021，40（7）：520-523.
