周长发 诵明书院 2023-12-27 16:34 发表于北京

编辑：小药童

柴胡加龙骨牡蛎汤，你怎么理解，如何运用？欢迎探讨。

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桂枝加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血、失精，脉得诸芤动微紧。男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》)

桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。

上七味，以水七升，煮取三升。分温三服。

01

典籍选读

清·徐灵胎：桂枝汤，外证得之解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者以失精梦交为神精同病，非此不足以敛其浮越也。(《兰台轨范》)

清·王旭高：此心肾不交，精伤气竭，神不敛藏之证。桂枝汤外感用之能祛邪和营卫，内伤用之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎、收敛其浮越之神，固摄其散广之精。(《王旭高医书六种》)

清·莫枚土：徐氏《轨范》云：经曰脉极虚芤迟，乃为虚寒之症，故用桂枝及建中等汤，若嗽血而脉数者，乃阴虚之症，于此相反，误用必毙。

余谓：此方《外台》名龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸，少怠，阴处寒，目眶疼痛，发脱。

然则脉浮动者亦宜之，不独虚芤迟也，大法虚而有风者皆宜用，徐氏非也。

深师名桂心汤，治同，《小品》亦名龙骨汤。

曰：虚赢浮热汗出者，除桂加白薇三枚，附子三枚、炮，故曰二加龙骨汤。(《经方例释》)

02

名家经验

一、董廷瑶经验：心脏疾患为儿科临床常见病，症见心悸怔忡、自汗盗汗、夜寐欠安，脉数或结代，舌淡苔少而润。多因患儿体质薄弱，或先天不足，易感外邪，而每见气血瘀滞不利，往往变症从生。而桂枝龙骨牡蛎汤对阳虚营耗之心脏疾患，殊有功效。

桂枝龙骨壮蛎汤出自仲景《金匮要略》，原主虚劳梦交，失精之症。然据《外台秘要》所引小品方龙骨汤（即本方)，指明其主治为诸脉浮动而心悸等，提示了方尚有安心调脉之功。

《难经·十四难》谓：“损其心者，调其营卫”，是营卫与心之明阳有直接的关联，也是桂枝龙骨牡蛎汤用之有效的道理所在。

应用本方时，从遇汗多淋漓，加浮小麦、糯稻根、麻黄根、豆衣；睡梦惊扰，加龙齿、远志、茯神、朱麦冬；胸闷不适，加郁金、香附；纳少，加陈皮、佛手，血虚者，加生地黄、当归、阿胶、枸杞子；心气弱者，加党参、黄芪、五味子；唇舌青晦而脉见结代，加丹参、赤芍、红花、川芍；面色不华，舌淡胖者，加附子。

滋举案：

11 岁男核，7岁时曾患心肌炎，有早搏、窦性心律不齐，近来心悸神倦，盗汗食少，睡眠欠安，舌淡苔薄，脉软弱而有结代，脉结代每分钟 6~7次。

证属心阳久虚，营卫不和。

以桂枝、炙甘草、五味子各3克，白芍6克，麦冬9克，龙骨、茯神各12克，牡蛎20 克，大枣5枚，姜3片为方。

服7剂后，患儿悸平汗减，纳食稍增，但眠少，脉仍结代（每分钟 4~5 次)，故原方去五味子、白芍，加阿胶9克、远志6克，续服7剂。

三诊时，患儿但觉精神倦乏，脉偶有歇止，改以益气养心善后。

本例初诊为心阳受伤未复，而致脉道不利，营阴不守。

治当扶助心阳，调和营卫，故选用桂枝龙骨牡蛎汤加麦冬、五味子、伏神宁心养神，其效即见。后以益气复脉为治。(《长江医话》)

二、祝谌予经验：桂枝加龙骨牡蛎汤为桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。我认为桂枝汤本身是调阴阳，和营卫，健脾胃之强壮剂（前已论述)；龙骨、牡蛎为滋阴潜阳之品。

龙骨甘、涩、平，入心、肝、肾经。

功用：重潜敛浮阳，收敛滑脱。

牡蛎，咸、涩、微寒入肝、胆、肾经。

功用：重镇安神，平肝潜阳、收敛固涩、软坚散结。故本方可为补益阴阳俱虚之剂。

根据条文，本方治疗阴精耗损太过，阴损及阳，阴阳俱虚致病者。我在临床体会凡肾阴阳俱虚的病人都可适用。

1、遗精、滑精者加固涩药如金樱子、刺猬皮、芡实米、白莲须等。

2、神经官能症有上热下寒、上实下虚症状，本方加磁石、石决明，若失眠加女贞子、首乌藤、白蒺藜；心悸加柏子仁、龙眼肉。

3、前列腺炎加当归、王不留行。

4、前列腺肥大加琥珀、赤小豆。

5、老年人夜尿频多加补骨脂、覆盆子。(《祝湛予》)

三、奚凤霖经验：心阳虚损，心神浮越，甚则亡心阳所致之心悸证忡、自汗盗汗，烦燥惊狂等，奚老喜用桂枝加龙牡汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

具体应用中，对因心阳虚损而致心悸怔忡，并有心律失常、心动过速或房颤者，奚老常用桂枝甘草龙牡汤主治，若心动过速或房颤发作而伴有惊悸不安者，则用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。

桂枝加龙牡汤不但治心阳不振而又心血不足的心悸怔忡，并且对自汗、盗汗、梦多等症状颇有效。

奚老应用以上三方时，其中炙甘草均重用，每剂用达16~30 克，意在益气通血脉，而收调整脉律之效。