介绍

心源性休克是一种临床综合征，其定义差异很大;然而，所有这些都是基于心脏泵衰竭的存在，导致心输出量不足和随后的组织灌注不足。如果我们从这个定义出发，心源性休克的临床诊断标准应包括心泵衰竭的证据，心输出量低导致组织灌注不足。然而，特别是在急性心肌梗死引起的心源性休克的情况下，临床诊断标准已大大简化，主要仅包括存在低血压和低灌注，假设急性心肌梗死中的低血压本质上意味着心脏泵衰竭和低心输出量。因此，人们普遍认为，在急性心肌梗死病例中，检测低血压（或需要正性肌力药物和/或血管加压药来维持血压）和任何灌注不足的体征（包括体征或实验室检查结果）足以诊断心源性休克的临床诊断。

最近，几项已发表的多中心随机临床试验重点关注机械循环支持对急性心肌梗死相关心源性休克的疗效。其中四项试验检查了静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO），结果为中性。一项研究表明，早期开始 Impella 支持具有有益效果。结果可以简单地解释为，Impella在心源性休克中起作用，而ECMO不起作用。然而，这些相互矛盾的结果引发了严重的问题，即这些差异是否完全是由所使用的技术引起的，或者至少部分是由研究人群解释的。各试验的纳入标准差异很大。所有五项试验都要求存在灌注不足，五项试验中有两项需要低血压，二项要求低血压应伴有结构性疾病的超声心动图表现。而且，在一个案例中，需要持续的低血压。仅在一项试验中，低心输出量的证据是低血压的替代标准。五项试验中有三项纳入了昏迷的心脏骤停幸存者。

由于越来越多的经验和机械循环支持证据的积累已经证实，这些技术可以挽救正确选择的个体的生命，不仅在心源性休克中，而且在难治性心脏骤停中，选择合适的研究人群的问题变得极其重要。

低血压是低心输出量的替代指标么

几十年来，血压一直是所有疑似休克患者都可以很容易地测量的基本参数，并且低血压的存在表明休克的可能性很高。当低血压伴有急性心肌梗死时，可以假设梗死相关的收缩功能障碍是休克的原因。然而，这并不一定是真的，其他因素可能是导致血压下降的原因，或者至少是参与血压下降的原因。完全可以理解的是，低血压过去被用作低心输出量的替代标志物，因为无法快速测量心输出量时，低血压可以立即获得。但是，情况发生了变化。目前，随着超声的广泛应用，心输出量评估成为所有疑似心源性休克患者初始检查的一个组成部分，同时其他超声测量可用于休克的鉴别诊断。此外，其他快速和微创方法，如动脉压分析，可用于血流动力学评估。因为早期超声检查和有创动脉压监测都是指南推荐的用于所有休克患者的手术，应测量心输出量，并应将其作为心源性休克临床诊断的主要血流动力学参数，而不是低血压或与低血压一起使用。

在这种情况下，必须注意的是，所有机械循环支持装置的设计都是为了增加流量和增加总循环输出量;根据其他因素，它们也可能会也可能不会增加血压。因此，低心输出量条件可以定义一种情况，在这种情况下，可以预期机械循环支持的主要益处。这同样可能不适用于所有低血压的情况。

美国心力衰竭学会、美国心脏病学会和美国心脏协会最近的指南反映了对心源性休克的最新血流动力学标准的呼吁，世卫组织建议的血流动力学标准不仅包括心输出量，还包括其他重要参数，如左心室充盈压。

应排除血容量不足

低心输出量并不是表征和定义心源性休克的唯一血流动力学标准。心泵衰竭是休克病因的证据应通过确认心室充盈正常或升高来支持。排除低血容量或相对低血容量对于鉴别诊断至关重要，并有助于区分心源性休克和低血容量性休克（例如出血性休克），并且通常还能鉴别具有明显外周成分的休克（例如血管麻痹性休克或脓毒性休克）.不幸的是，研究心源性休克的临床试验的临床诊断和合格标准通常不包括排除血容量不足，因为，特别是在急性心肌梗死休克中，假设左心室充盈压升高.然而，这种假设可能不适用于因各种原因伴随血管舒张的患者或心脏骤停幸存者。

目前，简单的快速超声方案能够非常准确地识别低血容量，胸部超声是指南推荐的所有疑似休克患者的早期检查。此外，还可以使用其他方法：在冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗期间或之后测量左心室舒张末期压力，或使用肺动脉导管进行血流动力学测量，这种导管通常不能立即使用，但可以通过调整治疗干预措施和可能的预后影响进行复杂的血流动力学监测。此外，高中心静脉压可能有助于排除低血容量，概率很高;相反，在左心衰竭的情况下，低中心静脉压并不能证明血容量不足.

心脏骤停幸存者的心源性休克与休克

虽然急性心肌梗死或心泵衰竭是心源性休克和心脏骤停的主要原因，但复苏后昏迷患者的发病机制和血流动力学特征与“单纯”心源性休克患者有显著差异。心源性休克完全是由心泵衰竭引起的，而心脏骤停期间的全身缺血不仅会影响大脑和心脏，还会影响外周组织。这是长时间心脏骤停后频繁且显著的外周休克的原因（图 1），尽管在一般心脏骤停幸存者中，有相当一部分存在低心输出量。

图1：“真正的”心源性休克和长时间心脏骤停后休克的休克原因。

Josiassen等人比较急性心肌梗死相关心源性休克伴和不伴心脏骤停患者的血流动力学特征。研究人员使用低血压和低灌注的存在作为纳入标准，类似于最近的几项随机试验。心脏骤停后患者的基线平均心输出量为 4.6 l/min，未心脏骤停患者的基线平均心输出量为 4.4 l/min（均在正常范围内！在心脏骤停幸存者中也观察到较低的心率，表明这些患者的每搏输出量较高，并且心脏骤停组的心输出量改善明显更快。平均基线静脉血氧饱和度（即 SvO2）在两组中都处于正常范围内，在心脏骤停幸存者中明显更高，达到70%（即，几乎排除了真心源性休克的存在，并表明存在低血压的外周成分）。值得注意的是，心源性休克患者死亡的主要原因是心力衰竭，而心脏骤停后的患者大多死于缺氧性脑损伤。很难假设任何针对心源性休克的特异性干预措施都可以恢复已确定的缺氧性脑损伤。

事实上，在最近的随机试验中，心脏骤停幸存者占研究人群的很大一部分，重点是心源性休克的机械循环支持干预：IABP-SHOCK 2 为 42%;ECLS-SHOCK I 为 95%;49%ECLS-SHOCK II 为 78%。可以合理地推测，心脏骤停复苏后昏迷患者的入组可能会显着影响这些试验的中性结果。此外，在这些试验中，血清乳酸水平升高是诊断组织灌注不足的公认标志物之一。.值得注意的是，在心脏骤停幸存者中，高乳酸水平不是心源性休克和组织灌注不足严重程度的标志，而是心脏骤停期间全身缺血的结果。

在这种情况下，必须谨慎解释最近研究急性心肌梗死和低血压患者机械循环支持的随机试验的结果，因为研究人群通常不是经历过“真正”心源性休克的患者。值得注意的是，在一些没有心脏骤停的亚组中观察到ECMO在数字上更好的结果。微轴泵 Impella CP 降低了 DanGer Shock 试验的死亡率，该试验未招募昏迷的心脏骤停幸存者。

建议的心源性休克临床诊断标准

根据目前的证据和广泛可用的快速诊断方法的进展，心源性休克的历史临床诊断标准（低血压和灌注不足）不仅不足，而且已经过时，应该放弃。低血压不能再被视为低心输出量的替代标志物，因为心输出量可以而且应该直接评估。同样，正常或升高的充盈压不再需要仅仅假设，而应直接测量。

心源性休克的快速精确诊断可以通过体格检查和血压测量、尿量和基本实验室参数来实现，还可以通过超声/超声心动图、侵入性动脉压波形分析以及在心导管插入术的情况下直接测量左心室舒张末期压力来实现。越来越多的证据支持肺动脉导管监测对心源性休克患者的益处，可以使用这种血流动力学测量来确认诊断。

用上述方法，心源性休克的临床诊断标准应基于以下证据：低血压伴低心输出量;组织灌注不足;排除低血容量或相对低血容量（即排除低心室充盈压）（表1）。

然而，心源性休克一直被认为是一种由心力衰竭引起的非常复杂的血流动力学恶化，它会影响其他组织并可能导致其他器官的衰竭。因此，在心源性休克的后期，会出现外周衰竭，导致血流动力学进一步恶化，并导致心源性和分布性休克联合。尽管目前的诊断方式和策略取得了进步，但心源性休克的诊断以及其他和联合休克形式的鉴别诊断仍将始终具有挑战性。

结论

多年来，心源性休克的临床诊断标准包括存在低血压和灌注不足。这些标准也被用于参加专注于心源性休克干预措施的临床试验，包括机械循环支持。然而，越来越多的证据表明，这些标准与心源性休克的定义并不完全匹配。此外，在过去几年中，快速诊断方式有了很大的改进。因此，心源性休克的临床诊断标准应根据低心输出量的证据进行更新和更新。由于不同的病理生理学和血流动力学特征，心脏骤停幸存者不应参加以心源性休克为重点的临床试验，如果应用新标准，则不会。

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