前面有一篇文章《这些中医方子治急症，关键是会不会使用》，这里面有关于急性胃穿孔，十二指肠穿孔的治法，涉及到了大陷胸汤证，文章发出后很多人质疑，有的朋友留言说这种胃穿孔用汤剂岂不是漏出来了？

为了进一步讲清楚这个问题，专门查阅文献，包括郝万山老师讲的陷胸汤证，借以论证该方法的可行性，北京第六医院和海淀区医院都有临床实践。其中北京第六医院，对40例胃穿孔引起的腹膜炎患者，重症病人用大陷胸汤（大黄9克，芒硝9克，甘遂沫3克，早晚用，一日剂量）。病情较为和缓者，用散剂治疗（甘遂沫0.9克，大黄粉0.6克，芒硝0.3克，比例是3：2：1，也叫“321胶囊”）。病情较重用汤剂，病情较轻或病情稳定后选用散剂。这40位患者全部没有手术，痊愈出院。其中还提到因胃癌导致胃穿孔，用药后也有修复，不过本方不能治胃癌，只是针对胃穿孔导致的弥漫性腹膜炎征。顺便普及一下大、小陷胸汤与三物泻白散的区别。

首先，结胸证基本概念，是邪气与痰水互结于胸膈脘腹而命名。结胸证可分为热实与寒实两类。热实结胸证又可分为大结胸证，小结胸证两种。大结胸证为水热互结于胸膈脘腹的热实证，具体表现为：心下痛，按之硬，头汗出，短气，烦躁，心中懊侬，脉沉紧 。大结胸证是因太阳病或少阳病误用下法导致，也可因为太阳表邪入里化热，热与水结而成。这里温病派强调先化热后入里，伤寒学派强调先入里后化热。

总之，邪气入里后，身体内阳气盛从阳化热，热与水结，从而形成结胸。水热阻遏气血以胸膈脘腹疼痛为主证。结胸证病位较高者出现胸痛、短气、汗出、烦躁、项强如柔痉状（有汗出称之为柔痉，无汗出称之为刚痉）。出现这样的证候用大陷胸丸，泻热、逐水、破结，用丸的意思是峻药缓攻。

结胸证病位居中者，其证见心下痛、按之石硬，伴有膈内剧痛，短气烦躁、心中懊侬，但头微汗出，脉沉紧。

结胸证病位偏下者，从心下至少腹硬满而痛不可近（腹膜刺激征，弥漫性腹膜炎，胃穿孔，十二指肠穿孔常见此症），并伴有便秘，舌燥而口渴，日晡小有潮热等阳明腑实证。治法：无论病位在中还是病位在下，都选用大陷胸汤治疗（辨证准确用药后患者会有绵油样粪便拉出）。用汤的意思是取效快速，但是大陷胸汤太过峻烈，中病即止，不可久用以防伤正气。这里必须提醒大结胸证兼有表证，必须先解表后攻里（《伤寒论》132条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死）。

《伤寒论》133条：结胸证悉具，烦躁者亦死。这里是指正衰邪实，正不胜邪，肢体躁动不宁，出现诸如：撮空理线，循衣摸床的征兆，则预后不良。

小结胸证：痰热结于心下，病位局限于心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑。脉浮有热，脉滑有痰。这里的脉浮滑与大结胸证的脉沉紧区别明显。治法：小陷胸汤，清热、涤痰，开结。小陷胸汤的主治十分广泛，但凡是出现痰热阻滞，气机不畅而导致的疼痛，比如，心绞痛，胸膜炎，肋间肌肉损伤，肋软骨炎，急性乳腺炎，乳腺增生引起的疼痛，胃病，胆囊疾病，胰腺疾病，十二指肠疾病，证见舌红而苔黄腻，脉滑或脉滑数。都可用之加减化裁。

寒实结胸，寒邪与痰水结于胸膈脘腹，即是寒实结胸。症见胸脘疼痛的结胸证特征，但是没有热象（舌淡胖，苔白厚而腻），治法：三物小白散，温下寒实。

这里值得注意的一点，郝万山老师讲，结胸证病位在中、在下者，具体表现有“痞、满、燥、实、坚”的阳明腑实证具体指征，虽然有阳明腑实证的表现，但是却绝对不可用“大承气汤”应对结胸证。用之则坏病。这里最大的区别点是：阳明腑实证没有腹膜刺激征，没有反跳痛，腹肌紧张的表现。