17岁的花季少女小林（化名），长发飘飘，娇俏动人，是同校女生羡慕的对象。但她却终日郁郁寡欢、远离人群，只因一个埋藏心底数年的难言之隐：月经初潮久候不至。近日，粤北人民医院生殖医学专家抽丝剥茧、节节追击，一举破解了“她”的成长隐忧，原来“她”竟然是“他”。
辗转求治 不得所踪
话说进入初中以来，小林就比同龄人多了一重烦恼，那就是年复一年一直不见例假光临，家里人急了，没少为她求觅各种偏方神水，持续调理了好几年，直到上高中也一直没见“动静”。小林因此日渐消沉，不喜交际，最近小林到当地医院检查，竟被告知她没有子宫，建议她到粤北人民医院进一步确诊。
抽丝剥茧 惊人发现
在粤北人民医院生殖医学中心，范舒舒主任团队接待了心急如焚的小林一家。经过详细的检查，医生发现其外貌体征及外生殖器、内外阴、乳房均呈女性征象，盆腔MR检查见其盆腔的相应位置有类似卵巢的影像，但却显示“子宫缺失”。由于小林从未经历过相关的妇科手术，所以可以肯定是“先天性无子宫”。
“诊断到此似乎已经很明确了”，范舒舒回忆到：“但作为一名有着生殖内分泌和遗传知识储备的生殖医学和产前诊断专家,我们的诊断思路不由自主地指向‘性别’，于是为小林安排了性染色体检查”。
结果很快得到印证：46，XY——小林真的是男性！无例假、无子宫，一切都解释得通了，而盆腔内的卵巢的影像也随之判断为异位睾丸“隐睾”。
染色体检查报告
而诊断并未止步于此，“为什么明明是男性却表示出女性的表征？”，范舒舒敏锐地意识到，小林可能存在基因异常。于是为其申请了免费的临床外显子检测（基因检测）。十天后，检测结果出来了，不出专家所料，小林存在AR基因异常。
范舒舒介绍，AR基因位于染色体Xq.12上，编码雄激素受体。小林携带的AR基因的Ex3位点发生了缺失变异。文献检索结果显示，截止目前，该位点缺失变异在国内外未见报道。
由于其与雄激素不敏感综合征具有高度关联，结合小林的临床表现，最终诊断为“完全型雄激素不敏感综合征”，一种发生率仅为1/2000000的疑难罕见病。
AR基因异常报告
前路漫漫 有你相伴据悉，该类患者的隐睾易发生性腺恶性肿瘤，且随着年龄增长，恶变风险逐年提高，因此及早确诊意义重大。此外，小林日后无论选择女性还是男性的身份的生活，心理辅导等都是难题。
面对这一棘手的罕见病例，生殖医学中心组织了多学科会诊（MDT），由生殖医学中心、产前诊断中心、泌尿外科、妇科等专家共同制定出个性化的治疗方案：一是设计手术方案，因为根据小林的病情及其继续保持女性身份的意愿，同时为防止恶变，需手术切除其体内性腺（隐睾）；二是术后通过雌激素替代疗法等治疗，及生活方式的指导，维持其女性性征，促进骨骼健康，预防并发症；最后建议小林父母接受进一步的家系分析和遗传咨询。
多学科专家会诊
范舒舒表示，我院专家团队将竭尽所能，一路守护，为小林提供全生命周期的健康指导和心理辅导，希望“她”能放下心理包袱，轻装前行。
小林父母则表示：最终的诊断结果虽然很残酷，但至少能让一家人的心安定下来，不用再长年漫无目的地盲目求医。而颇感欣慰的是：经过相应的治疗后，除了不能正常生育，小林完全可以按照心中的意愿和原来的性别认知，像其他女孩一样正常生活。他们打算在接下来这个暑假就来医院接受治疗，从此开启新的人生。
知多D>>什么是雄激素不敏感综合征？
雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）属于先天性生殖器发育畸形的一种特殊疾病，是性发育异常中46，XY表型中最常见的原因，又可称为睾丸女性化。多由于染色体Xq11-12上的雄激素受体（androgen receptor，AR）编码序列中的异常引起的，导致雄激素抵抗。患者染色体核型为46，XY，但存在外生殖器表现女性化或男性化不足，精子发生受损等表征，为X连锁隐形遗传病，多在同一家族中发生。
AIS的临床表现有哪些呢？
基于雄激素受体(AR)的受损程度不同，可分为完全型、部分型和轻型。
完全型：是AIS中最常见类型。患者表现女性体态，青春期乳房发育但乳头发育差，阴毛、腋毛无或稀少，女性外阴，大阴唇、小阴唇发育较差，阴道呈盲端，无子宫颈和子宫。患者常因青春期腹股沟疝或原发性闭经求诊。
部分型：患者有不同程度的男性化，包括增大的阴蒂和阴唇的部分融合。性激素在正常男性水平，尤其是睾酮水平显著高于女性水平。
轻型：患者可仅表现为轻微的男性化不足（如阴茎偏小、胡须稀少等）伴或不伴男性乳房发育。
如何诊断AIS？
①染色体核型为46，XY，性腺为睾丸;②临床表现为不同程度的男性化不全;③睾酮或（和）双氢睾酮高于或处于正常水平;④影像学检查或性腺组织活检未发现子宫、卵巢等苗勒管结构;⑤青春期后毛发生长稀疏并伴不同程度乳房女性化;⑥排除其他引起男性假两性畸形疾病。满足以上雄激素不敏感的临床特点后，结合基因检测阳性可诊断。
关于AIS的治疗
①性腺切除；②激素代替；③密切随访；④治疗的目的是矫正畸形，确定社会性别并尽可能维持性功能和消除心理障碍。
关于AIS预后
此例患者经过系统治疗，切除性腺后，给予雌激素补充治疗，完全可与其他女性一样正常生活。
作者：卢艳萍 官蓉花 粤北人民医院
编辑：陈佳
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