编者按

刚刚落幕的2024年欧洲肝脏研究学会（EASL）年会为全球的肝病学专家学者们搭建了一个交流与合作的平台。本次年会汇集了来自世界各地的顶尖肝病专家，共同探讨肝病领域的前沿问题和最新研究进展。其中，脂肪肝相关研究专题尤为引人注目，它不仅关乎着广大患者的健康福祉，也代表着肝病治疗领域的重要发展方向。为了让广大读者能够及时了解大会的精彩内容，《国际肝病》编辑部特邀北京大学人民医院饶慧瑛教授和广大读者分享代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）领域非侵入性诊断和评估的相关报道，力求将最新、最权威的学术信息呈现给读者。

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研究背景与目的

MAFLD是慢性肝病的主要病因。肝活检被认为是风险分层的“金标准”。无创模型已被证实可用于预测显著临床意义的门静脉高压（CSPH），这是导致失代偿的主要决定因素。ANTICIPATE-NASH模型使用肝脏硬度值（LSM）、体重指数（BMI）和血小板计数来预测MAFLD中是否存在CSPH。研究者最近的研究表明，该模型可用于MAFLD中肝脏相关事件（LRE）的个体化风险预测。本研究旨在评估在代偿期晚期慢性肝病（cACLD）合并MAFLD患者中，与单独使用ANTICIPATE-NASH模型相比，肝脏活检数据是否能改善LRE的预测。

研究方法

该研究为欧洲多中心回顾性队列研究，研究对象为经活检证实的肝纤维化F3~F4 期的MAFLD患者，统计其基线数据和随访LRE（失代偿、肝细胞癌、肝移植或肝相关死亡的复合事件）发生率。研究者根据ANTICIPATE-NASH模型估计了CSPH/LRE风险分布。通过Cox回归检验了由ANTICIPATE-NASH模型提供的组织学对风险预测的附加价值。

研究结果

该研究共纳入699例患者，其中52%为男性，中位年龄为60岁，中位BMI为31 kg/m2。F3型324例（46.4%），F4型375例（53.6%）。中位随访时间为42.8个月。随访期间，56例（8.0%）患者发生了LRE。F4患者的中位LSM（22.6vs. 15.8 kPa）、LRE率（13.6%vs. 1.5%）和ANTICIPATE-NASH模型估计的CSPH概率（26.9%vs. 18.3%）均明显高于F3患者（P值均＜0.001）。与组织学（0.67）相比，ANTICIPATE-NASH模型对LRE的区分度更高（曲线下面积为0.93），校准效果极佳。在模型中加入组织学并没有提高预测的准确性。

使用根据ANTICIPATE-NASH模型的0.25临界值（估计3年LRE风险为1.6%），观察到LRE率存在显著差异：＜0.25的LRE率为0.98%，而≥0.25的LRE率为18.5%（P＜0.001）；有61%的患者低于0.25的CSPH风险阈值，39%的患者高于0.25的CSPH风险阈值。这种二分法比F3/F4分法更能区分LRE的风险。事实上，F3患者中发生的所有LRE（5/68）都发生在ANTICIPATE-NASH临界值≥0.25的患者中。同样，30%的F4患者出现CSPH风险＜12%（F3患者的中位数），且无LRE。

研究结论

基于LSM、BMI和血小板计数的无创ANTICIPATE-NASH模型预测MAFLD的LRE的准确性优于组织学。组织学不能完善该模型提供的风险预测。

该研究对象为代偿期慢性脂肪肝患者，这些患者虽然处于代偿期，但他们的肝病仍在进展，未来可能发生肝脏相关事件。因此，预测和评估这些患者，以便提早干预，防止未来肝脏相关事件的发生显得尤为重要。

虽然肝活检是“金标准”，但它是有创检查，患者的接受度较低。该研究使用ANTICIPATE-NASH无创模型，利用肝脏硬度值、BMI和血小板计数来评估代偿期进展期慢性脂肪肝患者未来发生肝脏相关事件的风险以及具有显著临床意义的门静脉高压的风险。

该多中心队列研究采用回顾性设计，纳入了进展期肝纤维化和肝硬化的脂肪肝患者，即F3和F4期的患者，通过收集他们的基线数据，并定义未来肝脏相关事件的发生情况，如肝脏功能失代偿、肝细胞癌、肝脏相关死亡或需要肝移植等严重并发症的复合事件，来评估其发生率。同时，该研究还通过COX回归评估了肝组织学对于肝脏相关事件风险的预测情况。

该研究纳入了699例患者，其中52%为男性，中位年龄为60岁，BMI为31，F3占46.4%，F4占53.6%，中位随访时间较长，为42.8个月。

随访期间，699例患者中有8%（56例）出现了肝病相关的严重事件。研究结果显示，F4期患者的肝脏相关事件发生率显著高于F3期患者。通过无创预测模型估计，F4期患者中发生显著临床意义的门脉高压的概率为26.9%，而F3期患者为18.3%。

此外，该研究还使用0.25的风险阈值开展进一步评估。当该值小于0.25时，肝脏相关事件的发生率仅为0.98%；但当该值超过0.25时，肝脏相关事件的发生率则高达18.5%。这种分法比简单地分成F3和F4来预测肝脏相关事件的风险具有更好的预测效能。

部分F3期患者发生了肝脏相关事件，这些患者的无创模型阈值均超过0.25。由此可知，F4期患者发生肝脏相关事件的风险高于F3期患者，但通过无创模型评估，超过0.25风险阈值的F3期患者发生肝脏相关事件的风险仍然很高。

综上所述，该研究通过利用肝脏硬度值、BMI和血小板计数等无创指标建立了一个有效的ANTICIPATE-NASH评估模型来预测进展期慢性肝纤维化和肝硬化脂肪肝患者未来肝脏相关事件的发生情况。该模型的预测效能优于单独的肝组织学评估方法，为临床医生提供了更准确的预测工具，以便进行早期干预和治疗决策。

研究背景与目的

既往研究报道了进展期纤维化与代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（MASH）严重程度之间的关系。该研究旨在评估NAS、NAS成分和进展期纤维化之间的关系。

研究方法

研究者综合了10项MASH Ⅱ期试验的筛选数据，进行了单因素和多因素logistic回归分析，以评估NAS、NAS成分和进展期纤维化（定义为纤维化3期或4期）之间的关系。研究者开发了一种改进版本的NAS，即“lean NAS”（=炎症分级+气球样变分级，不包括脂肪变性），以预测是否存在进展期纤维化。

研究结果

该研究共纳入4 117例接受过集中评估肝活检的患者。该人群中进展期纤维化的患病率为36%。在单因素分析中，较高的NAS、肝细胞气球样变和小叶炎症与进展期纤维化有关。在NAS 0~8级的患者中，分别有27%、19%、19%、25%、34%、47%、55%、66%和57%的患者出现了进展期纤维化。NAS≥5的患者发生进展期纤维化的概率明显增加（P＜0.0001）。在0~3级炎症患者中，进展期纤维化发生率分别为15%、29%、51%和71%。存在炎症时，进展期纤维化发生率为3.4倍（95%CI：2.8~4.0，P＜0.0001）。在0~2级气球样变患者中，进展期纤维化发生率分别为15%、37%和66%。出现气球样变时，进展期纤维化的概率为5.9倍（95%CI：5.0~6.9，P＜0.0001）。在0~3级脂肪变性患者中，出现进展期纤维化的比例分别为39%、39%、36%和32%。脂肪变性3级患者出现进展期纤维化的概率较低（P=0.048）。在包括“lean NAS”和脂肪变性分级的模型中，存在高度炎症（3级）和气球样变（2级）的患者出现进展期纤维化的概率要增加32倍（95%CI：16.8~62.1）。相反，出现1级、2级或3级脂肪变性与进展期纤维化概率相关性较低：比值比分别为0.45（95%CI：0.31~0.66）、0.28（95%CI：0.19~0.40）和0.20。(95%CI：0.13~0.29）。

研究结论

进展期肝纤维化与肝细胞气球样变的存在和严重程度密切相关，在较小程度上与炎症的存在和严重程度相关，与NAS无关。“lean NAS”可预测是否存在进展期肝纤维化，脂肪变性的严重程度与肝纤维化的严重程度成反比。

该研究主要观察了进展期肝纤维化与NASH的CRN活性评分，即NAS评分之间的关系。NAS评分主要包括三部分：肝脏脂肪变性级别、肝脏炎症级别以及肝脏气球样变级别。

该研究纳入了超过1万例患者的临床治疗综合数据，主要目的是评估这1万多例患者进展期肝纤维化与NAS评分之间的关联。通过改良版NAS评分，可以预测患者未来进展期肝纤维化发生的风险。

研究者采用的改良版NAS评分，即“lean NAS”，它仅评估了脂肪肝患者的炎症级别和气球样变级别，而未将脂肪变性级别纳入考量。这种改良的lean NAS评分能更准确地预测进展期肝纤维化的情况。

在多项临床试验数据中，最终有4 117例患者接受了中心化的集中肝活检评估。结果显示，在这些患者中，进展期肝纤维化的比例为36%。研究发现，较高的NAS评分、肝细胞气球样变和肝脏小叶炎症与进展期肝纤维化相关。NAS评分与进展期肝纤维化的发生率并非完全正相关，但当NAS评分达到5或更高时，进展期肝纤维化的概率显著增加。

进一步研究发现，在气球样变0~2级的患者中，随着气球样变评分的提高，进展期肝纤维化的风险也分别增加至15%、37%和66%，这表明进展期纤维化与气球样变显著相关。同时，肝脏炎症也会使进展期肝纤维化的发生概率增加3.4倍，而气球样变则会使该概率增加5.9倍。

值得注意的是，虽然NAS评分中的脂肪变性被分为0~3级，但各级之间在进展期纤维化的发生率上并无显著差异。即使脂肪变性达到3级的患者，其进展期纤维化的发生概率也并未增加，反而更低。

因此，研究者采用了lean NAS评分，该评分去除了脂肪变性级别。在该评分体系下，如果存在高度炎症（3级）和气球样变（2级），那么进展期纤维化的比例将高出32倍。相比之下，脂肪变性与进展期纤维化的概率就相对较低。

综上所述，该研究提醒我们，在未来的临床试验中，lean NAS评分在预测进展期肝纤维化方面可能具有更高的实用价值。当评估NAS、肝脏炎症、气球样变等评分时，脂肪变性评分是否纳入预测体系、是否具有重要性值得商榷。

研究背景与目的

MASH的诊断率明显偏低，且需要进行肝活检。纤维化NASH指数（FNI）是一种经过验证的风险评分，用于对纤维化分期≥2的MASH高危患者进行分类。研究者使用FNI来描述高危患者的特征，并比较不同风险组间主要肝脏不良结局（MALO）和主要心血管不良事件（MACE）的发生率。

研究方法

该队列研究基于1998-2022年间瑞典的登记数据，包括2001-2020年间斯德哥尔摩常规临床护理中接受过≥1次肝脏相关检查的患者实验室数据。如果患者FNI≥0.33且存在心血管代谢危险因素[超重/肥胖、2型糖尿病（T2DM）、高血压或血脂异常]，则将其归类为高风险；若FNI＜0.1，无论是否有心血管代谢危险因素，则将其归类为低风险患者。确诊患者在专科治疗中均有MASH的ICD-10编码（K75.8）记录。排除其他肝病患者。所有患者均从首次诊断或FNI评分开始随访。

研究结果

计算154 179例患者的FNI评分，其中47 154例患者被认为是MASH高危人群（31%），57 609例患者被认为是MASH低危人群（37%）。与高风险患者（中位年龄66岁，女性占28%，T2DM患者占59%，P＜0.001）相比，确诊患者（n=485）更年轻（中位年龄63岁），女性患者更多（52%），T2DM患者较少（48%）。低危患者的年龄与确诊患者大致相同（中位年龄62岁，P＞0.05），但与确诊患者和高危患者相比，女性患者较多（65%），患有T2DM患者较少（7%；P＜0.01）。与高风险（0.4%）和低风险（0.2%；P＜0.001）患者相比，确诊患者有MALO病史的比例更高（42%），但有MACE病史的比例较低（确诊：4.3%，高风险：9.5%，低风险：4.8%；P＜0.01）。在无MALO和MACE病史的患者中，MALO（平均随访时间：6年）的发病率（IR；每千人年）在确诊患者（IR=19，95%CI：13~27）和高危患者（IR=2.4，95%CI：2.2~2.6）中高于低危患者（IR：0.5，95%CI：0.4~0.6），MACE的发病率也高于低危患者（IR=19，95%CI：14~27；高危：IR=31，95%CI：30~32；低风险：IR=12，95%CI：11.6~12.3）。在调整后的Cox回归模型中（考虑年龄、性别和T2DM），高危患者的MALO发生率高于低危患者（aHR=3.8，95%CI:3.2~4.6），但高危患者的MALO发生率低于确诊患者（aHR=0.08，95%CI：0.05~0.12）。高危患者的MACE发生率高于低危患者（MACE：aHR=1.9，95%CI：1.8~2.0），但高危患者和低危患者之间的MACE发生率差异无统计学意义（aHR=1.3，95%CI：0.9~1.8）。

研究结论

研究结论：研究结果表明，在具有MASH危险因素的普通人群中，未确诊的纤维化MASH患者人数众多，因此FNI可作为一种风险分层工具。

随着指南的更新，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），非酒精性脂肪性肝炎（NASH）更名代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎 （MASH）。

临床上对MASH的诊断存在很多不足。目前，肝活检仍是诊断MASH的“金标准”。该研究聚焦于MASH，这类患者除了面临肝脏不良结局外，临床还要重点关注心血管事件。REVEAL-MASH研究以瑞典的患者为研究对象，通过FNI指数评估肝纤维化分期超过2分的MASH患者。研究目的为观察这些患者肝脏不良结局与主要心血管事件之间的关联。

研究基于1998年至2022年瑞典的登记数据，主要纳入了2001-2020年间斯德哥尔摩临床护理中接受过≥1次肝脏相关检查的患者。

若FNI指数超过0.33，且具有心脏代谢危险因素，如超重、肥胖、二型糖尿病、高血压或高血脂，患者被归类为高风险；若FNI指数小于0.1，无论患者有无心脏代谢危险因素，则被归类为低风险。该研究对154 179例患者进行了FNI评分，其中47 154例被认定为MASH高风险患者，占31%；57 609例被认为是MASH低风险患者，占39%。因为MASH的确诊通常依赖于肝活检，所以确诊的患者数量较少，仅有485例。

MASH高风险患者的中位年龄为66岁，其中28%是女性，59%患有糖尿病。相比之下，确诊患者更年轻，中位年龄为63岁，女性占比更高，达52%，而二型糖尿病的占比则相对较低，为48%。低风险患者的年龄与确诊患者大致相同。但与确诊患者和高危患者相比，低风险患者中的女性比例更高，糖尿病患者比例更低。如果比较高风险患者、低风险患者和确诊患者这三类人群，可以发现确诊患者的肝脏相关不良结局风险更大，肝脏不良结局病史占比达到42%。然而，这些患者中，有心血管主要不良事件病史的患者比例较低，确诊患者为4.3%，而高风险患者高达9.5%，低风险患者为4.8%。

对于既往没有肝脏相关事件和心血管不良事件的患者，确诊患者和高危患者的肝病相关事件发生率高于低危患者。同样，心血管不良事件的发生率也呈现出类似的趋势。在校正年龄、性别和二型糖尿病等因素后，FNI评分高风险患者的肝脏相关事件发生率高于低风险患者，但低于确诊患者。然而，在心血管不良事件发生率方面，高风险患者与确诊患者之间无显著差异。

这项研究表明，即使许多脂肪肝患者没有被临床诊断为MASH，但他们仍存在相关风险。对于确定为高风险的人群，尽管其肝病相关事件发生率在校正模型中可能略低于确诊患者，但其心血管不良事件发生率与确诊患者无显著差异。因此，临床上对于这类高风险人群仍需高度关注。此外，该研究使用的FNI风险分层工具对于临床指导和预测患者预后具有重要意义。