来源：健康界

临床医生用药选择最大的「梦魇」是什么？

当我们谈论超适应证（超说明书）用药，或许是临床医生用药选择权的回归；或是老药新用下的罕见病患者得以有药可用，也可能对应的是临床医生因超说明书用药被扣钱；以及药企为增加适应证而进行源源不断地投入。

2021年，肿瘤治疗界因超适应证用药引发一场「激辩」，及一场肿瘤界揭黑闹得沸沸扬扬，两位当事医生的职业生涯都因此受到影响。其实，超说明书用药在国内外临床实践中广泛存在，数据显示，全球21%的药物存在超药品说明书的情况，在普通成人用药中达7.5%～40%；欧盟16国的统计结果显示，整个门诊中超说明书用药占7%～95%，我国部分医院门急诊超说明书用药处方可达9%～25.5%。

据《美国医学会会志》披露，在美国医院，每年约有40%～60%的处方药被用于「未经FDA批准的用途」。这些未经批准的新适应证被称作「老药新用」，经过试验，有的最终改变了过去的用途拯救了患者。

至此，临床超说明书用药情况亟待界定与管理。

从法理角度，2022年3月1日实施的《中华人民共和国医师法》（「新医师法」）首次从法律层面指出，在尚无有效或更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。

从主管部门角度，2022年3月，北京市卫生健康委发布的《2022-2024年北京市肿瘤诊疗质量提升行动方案》再度提及，对于超说明书用药「网开一面」，并同样要求医疗机构应制定相应管理制度，对抗肿瘤药物超说明书应用进行严格管理。

《行动方案》指出，特殊情况下抗肿瘤药物使用采纳的证据级别依次是，其他国家或地区药品说明书中批准的用法、国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的诊疗规范、临床诊疗指南和临床路径等。

两年过去，除了最早一批探索超说明书用药目录的省市，多地开始对超说明书用药目录进行拟订与规范；医院也开始对临床超说明书用药制定管理策略。

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肿瘤、精神类用药较多

6月13日，广东省药学会发布《超药品说明书用药目录（2024年版）》，这已是2015年首次发布以来的第十版，共309个药品，相比2023年版新增44条用药信息。健康界联系到广东省药学会秘书长郑志华，对2024版超说明书用药目录进行解读。

2024版超说明书用药目录列明的309个药品中，据统计，肿瘤112个、精神类30个、风湿类29个、心血管19个、妇产15个、肾科15个，内分泌、神内都是14个，其他类药品则相对较少。

从目录制定流程来看，由中山大学孙逸仙纪念医院执笔，中国人民解放军总医院、北京大学第三医院、中国医学科学院肿瘤医院、上海瑞金医院、南京鼓楼医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属第二医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等81家医疗机构一同起草，每年都会从这些医院收集临床需求，且不断增加临床指南证据。

郑志华介绍，目录内的药品基本是临床有使用基础才会被创建，至于用多用少并不清楚，但用量多少并不代表临床需求，比如罕见病，用量虽少，但对于一些病人确实是救命药。

「要进我们目录是最难的。」郑志华表示，他们每年都会收集补充证据，罗列出来的证据都无可辩驳，且很多都是临床实际使用进行上报的超说明书药品。

「只要有争议，我们都不纳入。」郑志华举例，之前指南推荐但现在不推荐、临床不必需、药品有替代、药品更新适应证及说明书、不存在超说明书使用等情况，都会被释放出来。

超说明书用药目录的及时剔除及增添也较为明显，例如，硫代硫酸钠便经历了纳入、剔除，又被重新纳入的过程。郑志华介绍，2017、2018年时治疗特应性皮炎缺乏好药，但现在治疗特应性皮炎的生物制剂较多；又如硫代硫酸钠，曾被踢出超说明书用药目录，2024年版目录因用法不同被重新纳入。

广东省药学会发布超说明书用药目录虽已迭代十个版本，但广东省药学会明确说明，「目录仅作为证据罗列，不作为推荐目录，超说明书用药在临床应用中仍需按正规流程规范管理」。

目前来看，针对此「为各级医疗机构自我管理提供参考依据」的目录，很多医院表示认可，但不可医保报销。有些地区的医院称，使用该目录内的药品，可以免于医保的处罚，或作为与医保局「博弈」的证据。

郑志华建议，各地医保局可以根据自身情况探索一版可以报销的超药品说明书用药目录。

此外，2024年版目录在2023年版基础上，儿童用药版预计将于今年9月单独发布。

02

能多大程度给临床用药松绑？

几年前，PD-1还未在国内获批时，国内一些肿瘤专家通过一些循证依据便知晓其在治疗肿瘤方面的疗效，但国内患者只能从境外渠道购买、开方后在国内医院医生监督下使用。

几年间，PD-1从蓝海变红海，国家医保谈判也频繁闪现PD-1 为新增适应证多次征战的身影。

相比PD-1有资本加持，其他药品则没有那么幸运，大量药品说明书出现内容更新滞后现象，在激烈竞争下，药品每增加一个适应证都需要花费药企几年的时间进行研发投入，也导致老药新用在临床极为普遍。

从论文《146家医疗机构超说明书用药管理现状调查》来看，超说明书用药可能出现的原因排在第一位的便是药品说明书内容的滞后性。此外，医院药品供应种类或药品制剂的局限、医师自身知识储备不足，都会造成临床医生超说明书使用；值得注意的是，还存在药企宣传误导的原因。

图：《146家医疗机构超说明书用药管理现状调查》

从上述因素来看，临床医生超说明书用药有主观原因，也有客观因素，需要各个医院对临床医生的超说明书用药进行管理。

超说明书用药目录固定周期更新，临床医生的用药选择权就自由了嘛？

从实际来看，并非如此，支付方的束缚也不容忽视，超说明书用药不予支付问题关乎临床医生收入，也是目前临床医生较为谨慎之处。据了解，很多医院规定，临床医生超说明书用药，需要填写超说明书用药申请、超说明书用药患者知情同意书、医院超说明书用药备案表等，程序复杂。

总的来看，超说明书用药目录能多大程度为临床医生用药选择上松绑，还要看每个医院对超说明书用药的管理能力。