在讨论这个问题之前，我们先看一个临床病例。

患者，男性，2019年8月就诊，当时32岁。发现乙肝小三阳十多年，谷丙转氨酶升高五年，数值波动在60—170之间 ，HBVDNA定量波动在2次方—5次方IU/ml之间。

患者体型偏胖，彩超提示脂肪肝，肝脏硬度值7.6 Kpa，脂肪衰减278 （中度脂肪肝）。综合分析这些资料，可以明确诊断：1、HBeAg阴性慢性乙型肝炎；2、脂肪性肝病。

笔者建议该患者规范抗病毒治疗，同时积极减肥。该患者坚持服用抗乙肝病毒药物，三个月后HBVDNA定量低于检测下限，六个月后转氨酶基本恢复正常，此后持续正常。

该患者每天服药很规律，但是减肥着实不容易，真是“难瘦”“难受”啊！在努力减肥中，体重仍然有所增加，最近一次（2023年5月）肝脏纤维扫描提示，脂肪衰减287，比四年前还有所升高。

但是该患者自从每天服药抗病毒治疗后，转氨酶持续正常，没有再升高过。从这一点反推，说明他原来反复升高的转氨酶，主要是乙肝发病所致，和脂肪肝关系不大。

慢性乙肝合并脂肪性肝病，其实在临床上是比较常见的。如何判断转氨酶升高的原因，可以从这四个方面入手。

一、 从乙肝病毒高低水平和波动的情况来判断转氨酶升高的原因。一般来说，乙肝大三阳患者，病毒量越高（＞2.0E+07IU/ml），HBeAg定量越高（＞1000 S/CO），此时免疫耐受往往越明显，肝脏炎症活动越轻，转氨酶一般也比较低。乙肝小三阳或者小二阳患者，一般病毒量越高（＞2000 IU/ml），肝脏炎症活动越明显，转氨酶也越高。

无论大三阳还是小三阳或者小二阳，病毒量波动越大，肝脏炎症活动越明显。当然，具体情况会复杂得多，需要请教您的主治医生。

二、 看转氨酶升高的水平和波动的情况来判断转氨酶升高的原因。一般来说，如果转氨酶＞200，要首先考虑是乙肝发病所致；转氨酶短时间波动比较大的，要首先考虑是乙肝发病所致。

三、 看身高、体重和腰围的数值及其变化情况来判断转氨酶升高的原因。超重、肥胖者，彩超提示脂肪肝者，肝脏纤维化扫描提示存在明显脂肪肝者，要考虑转氨酶升高是否和脂肪性肝炎有关。此外，还要警惕“瘦人脂肪肝”。

四、 根据抗病毒治疗后转氨酶的变化情况来判断转氨酶升高的原因。抗病毒治疗后，病毒持续下降至检测下限，但是转氨酶仍然反复升高，就要考虑是否存在脂肪性肝炎或者其他原因。

转氨酶升高，究竟是乙肝发病，还是脂肪性肝炎所致，或者兼而有之，还是存在其他原因……需要综合分析，动态观察，才能做出比较准确的判断，给予针对性的有效治疗。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜