医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某某，男，时年90岁，于2022年12月29日初诊。
【发病过程】患者既往有高血压病史10余年，长期服用“络活喜”治疗，血压控制情况不详；冠心病病史20年余，长期口服波立维抗血小板治疗。近3天出现胸痛，起始症状不严重，自服“速效救心丸”可自行缓解，但之后出现胸痛突然加重，持续不缓解，遂至我院急诊。查肌钙蛋白：32.75ng/ml，床边心电图提示V1-V5导联ST段弓背样抬高，诊断：急性心肌梗塞。家属考虑患者年事较高，拒绝冠脉支架等治疗，故收入我科治疗。【首诊证候】症见：患者胸痛呈持续性，以心前区为主，疼痛呈刀割样，无放射痛，无大汗淋漓，有濒死感，时有气促、胸闷，上腹痛，咳嗽，咳痰少，无恶心及呕吐，纳眠差，尿频，今日未解大便。查体：BP:121/96mmHg，神志清楚，精神疲倦，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律不齐。腹无阳性体征。双下肢无水肿。舌质暗淡，苔黄微腻，脉细。既往史：既往有冠心病病史20余年，高血压病病史10余年，平时药物控制。【辨证论治】西医诊断：1、冠心病（急性ST段抬高型心肌梗死）；2、高血压1级（很高危）。中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）。治法：益气活血，宽胸温阳。处方：予冠心方加减：黄芪60g，党参20g，丹参15g，赤芍15g，郁金15g，红花15g，燀桃仁15g，薤白15g，瓜蒌皮15g，三七15g，烫水蛭10g。共3剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。【随诊过程】二诊：2023年01月02日患者服药3剂后，胸痛程度减轻，时有气促、胸闷，咳嗽，咳痰较少，时有烦躁，无恶心及呕吐，纳眠差，尿频，大便可。查体：BP：110/70mmHg，神志清楚，精神疲倦，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不齐。舌质暗淡，苔白微腻，脉细。处方：患者服药后症状减轻，提示治疗有效，守原方治疗。7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服，每次服100毫升。2、同时用抗凝剂和扩张冠状动脉治疗。三诊：2023年01月09日患者神志清，精神可，无胸闷，无胸痛，咳嗽少，纳眠一般，二便可。查体：神志清楚，精神可，双肺及腹部无阳性体征，心率76次/分，律不齐。辅助检查：复查肌钙蛋白1.84ng/ml，复查心电图V1-V5导联ST段未见弓背样抬高。处方：守原方去瓜蒌皮，继续治疗。7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服，每次服100毫升。三诊后，患者康复出院。【按语】
本病案属于《金匮要略》中“胸痹心痛”范畴：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。临床中只要有符合“胸痛、胸闷、气短”症状，辨证符合心气虚、胸阳不足者，均可用瓜蒌薤白白酒汤加益气类方药。现代医学认为冠心病的病机为心脉痹阻、气血郁滞，总结经验，结合经方，组成益气活血化瘀的冠心方治疗冠心病，该方由丹参、川芎、赤芍、红花、降香组成。冠心病无论虚证还是实证，瘀血内阻贯穿疾病的始终，故临床治疗中多用冠心方加减治疗，效果明显。
本案患者年事已高，有胸闷、胸痛、气促症状，提示有胸阳不足，其有胸痛呈刀割样、舌暗淡，烦躁，提示瘀血内停，故以益气活血化瘀为治则，用丹参、赤芍、红花、桃仁、水蛭活血化瘀通络为基础方，加用黄芪、党参补气，加瓜蒌、薤白取宽胸温阳之效，三七活血化瘀，同时预防出血，郁金清心除烦安神。全方共奏益气活血，宽胸温阳之效。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：黄埔区中医医院，医学指导：郝建军 主任中医师】