一、 拄着拐杖前来就诊的乙肝患者

患者，男性，2019年1月就诊，当时是53岁。该患者发现慢性乙肝20多年，2011年发现肝硬化、脾脏肿大，开始服用拉米夫定抗病毒治疗，一年后发生耐药。当地医生建议改用阿德福韦酯联合恩替卡韦治疗，乙肝病毒控制良好，肝功能持续正常，肝硬化明显改善。

服用阿德福韦酯联合恩替卡韦5年后，出现双下肢疼痛，多次到当地骨科就诊，服用各种中西药物，针灸按摩多次，没有效果，逐渐加重，必须拄拐杖才能勉强行动。经人介绍，到上饶市第二人民医院综合门诊部就诊。

笔者建议其完善相关检查，结果如下：HBVDNA ＜100 IU/ml，HBsAg定量106.830 IU/ml,碱性磷酸酶 245↑，尿酸 73↓，血磷 0.44↓，尿液β2微球蛋白升高。

这是典型的阿德福韦酯所致的骨肾不良反应，笔者建议及时停用阿德福韦酯，服用恩替卡韦两粒（1毫克）抗病毒治疗，同时服用骨化三醇、碳酸钙D3、多维元素片。

一个月后，患者丢了拐杖，步履稳健地到我们医院门诊复查，一进诊室就连连道谢。

二、 小小一粒阿德福韦酯，为什么会导致患者拄上了拐杖？

长期服用阿德福韦酯，可能会损伤肾脏的近曲小管，使得在近端肾小管重吸收的物质随着尿液大量丢失，血磷明显下降后，就要动员骨头里面的磷进入血液维持血磷的相对稳定。

骨头里面的磷长期通过尿液排出体外，低磷性骨病就造成了患者双下肢疼痛，最终必须拄拐杖才能勉强行动。

三、 服用阿德福韦酯出现了骨肾不良反应，还能再用丙酚替诺福韦吗？

该患者曾经有过拉米夫定耐药经历，拉米夫定与恩替卡韦存在交叉耐药性，所以恩替卡韦1毫克只能短期使用，超过六个月以上发生耐药的风险很高。

其后该患者换用丙酚替诺福韦抗病毒治疗，目前已经服用该药两年多了，血磷恢复正常，没有再出现下肢疼痛的现象。血尿酸从73↓升高至172，仍然是正常偏低值。

服用阿德福韦酯出现肾脏不良反应后，如果既往没有拉米夫定或者替比夫定的耐药经历，应该首选恩替卡韦抗病毒治疗。

如果既往有过拉米夫定或者替比夫定的耐药经历，应该首选丙酚替诺福韦。从目前的临床观察来看，从阿德福韦酯或者替诺福韦转换为丙酚替诺福韦，可以明显改善肾脏不良反应。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜