岩骨 - 斜坡区是蝶骨、颞骨及枕骨结合的区域，是构成颅后窝和颅中窝的重要组成结构，通常简称岩斜坡区。岩斜坡区脑膜瘤具有如下特点：①位于颅底中央区，肿瘤侵袭区域广泛，向上可突破天幕向幕上生长，向下可侵及内听道、颈静脉孔甚至枕骨大孔区，向前可累及 Meckel 腔、鞍旁及海绵窦并向颅中窝发展；②可推挤、粘连甚至包裹颅底重要神经血管结构，可压迫甚至浸润脑干；③临床症状隐秘且无显著特异性，多表现为非特异性头痛、共济失调或脑神经功能障碍，进展一般较为缓慢，病程较长，确诊时肿瘤体积往往已较大；④显微手术切除是首选治疗方法，若能将肿瘤彻底切除，可获根治性治愈，复发率较低，预后良好；⑤对于肿瘤未全切除者，术后应积极辅以放射治疗并密切随访，可显著控制肿瘤进展率。
岩斜坡区脑膜瘤因位置深在、解剖结构复杂及肿瘤占位较隐蔽，故手术风险高、肿瘤全切除难度大、术后并发症较多，预后相对欠佳。由于岩斜坡区解剖结构的复杂性以及肿瘤基底附着部位的差异性，其手术入路的选择与肿瘤的分型有密切关系，为手术入路的选择和个体化治疗提供了依据。
岩斜坡区脑膜瘤分型与手术入路选择
（一）岩斜坡区脑膜瘤分型
基于肿瘤生长方向和手术入路选择进行分型，根据术前 MRI 增强像上肿瘤基底位置、累及范围及生长方向将岩斜坡区脑膜瘤分为5型及2个亚型（图1.3.1）。
图 1.3.1 岩斜坡区脑膜瘤的肿瘤分型。a. 斜坡型；b. 岩斜型；c. 岩斜蝶型；d1. 蝶岩斜Ⅰ型；d2. 蝶岩斜Ⅱ型；e. 颅底中央型
1. 斜坡型（图1.3.1a）
肿瘤基底起源于岩骨 - 斜坡裂硬膜，主体位于中上斜坡，主要向中线方向发展至对侧生长，可累及从鞍背到枕骨大孔整个斜坡区域，向后压迫脑干。
2. 岩斜型（图1.3.1b）
肿瘤基底同样起源于岩骨 - 斜坡裂，但主要向同侧生长，主体位于中斜坡并向岩
尖及桥小脑角区延伸，同侧三叉神经被肿瘤向外推挤，面听神经可位于肿瘤的外侧或
下极。
3. 岩斜蝶型（图1.3.1c）
肿瘤基底起源于岩斜裂，主体位于颅后窝，沿岩骨 - 斜坡裂向颅中窝及幕上方向生长，肿瘤可跨过岩骨嵴延伸至鞍背、后床突甚至鞍旁，或经 Meckel 腔向颅中窝进展，甚至累及海绵窦后壁。
4. 蝶岩斜型
肿瘤基底与生长方式不同于岩斜蝶型，该型肿瘤主体骑跨岩骨嵴，累及海绵窦及鞍旁区域，主要从颅中窝向颅后窝方向进展，根据肿瘤基底与海绵窦关系，进一步分为2个亚型。
（1）蝶岩斜Ⅰ型（图1.3.1d1）：肿瘤主要起源于海绵窦后份与后床突区域，可向海绵窦内生长，也可仅累及 Meckel 腔，肿瘤主体外侧延伸至鞍旁、颅中窝、岩骨尖，经小脑幕裂孔向鞍背及颅后窝扩延，MRI 上多数呈现海绵窦外侧壁相对粗糙。
（2）蝶岩斜Ⅱ型（图 1.3.1d2）：肿瘤起源于海绵窦内并呈膨胀性生长，可通过海绵窦后壁向岩尖扩展至岩斜坡区，部分肿瘤巨大，可以突破海绵窦外侧壁向颅中窝生长，MRI 上多数呈现海绵窦外侧壁相对光滑。
5. 颅底中央型（图 1.3.1e）
肿瘤起源于一侧的岩骨 - 斜坡裂，但肿瘤基底广泛累及斜坡、鞍背及双侧海绵窦，肿瘤主体沿颅底向双侧进展，同时广泛累及双侧颅底中央区结构（如鞍上、鞍旁、海绵窦、斜坡及桥小脑角区等）。
（二）岩斜坡区脑膜手术入路选择
1. 斜坡型和岩斜型脑膜瘤
采用经典枕下乙状窦后入路和乙状窦后经天幕入路。
2. 岩斜蝶型脑膜瘤
根据肿瘤的基底起源和主体位置，入路的选择可分为后方入路即乙状窦后入路（包括乙状窦后经天幕入路和乙状窦后经内听道上结节入路）和侧方入路即颞下经天幕经岩骨入路（视频 1.3.1）。如果肿瘤基底起源于中上斜坡且主体位于颅后窝，或肿瘤突破天幕切迹骑向幕上生长，乙状窦后经天幕入路仍是首选；若肿瘤通过 Meckel 腔向颅中窝侵犯则优先选择乙状窦后经内听道上结节入路。颞下经天幕经岩骨入路则优先适用于具有以下特点的岩斜蝶型肿瘤：①肿瘤基底主要起源于上斜坡区，肿瘤骑跨岩尖，主体位于颅中窝或向幕上方生长；②颅后窝部分的肿瘤位于面听神经的内侧且不低于内听道水平，尤其是影像学上肿瘤基底与斜坡呈锐角生长；③肿瘤累及甚至侵袭入海绵窦后外侧壁；④肿瘤累及Meckel 腔并有三叉神经功能障碍。
3. 蝶岩斜型脑膜瘤
此类肿瘤处理较为棘手，由于肿瘤多累及海绵窦、窦内颈内动脉及多组脑神经，全切除较为困难。其中，蝶岩斜Ⅰ型主要采用扩大翼点经天幕入路，即根据肿瘤的大小及累及周边解剖结构的程度，在扩大翼点入路的基础上适当联合经天幕入路。通过对颞叶充分地分离与牵拉和天幕的切开，该入路可以有效显露前至蝶骨嵴和前床突，后至三叉神经脑干起始部，外侧至三叉神经节，内侧至后床突的广泛区域。该入路尤其适用于具有以下特点的蝶岩斜Ⅰ型脑膜瘤：①肿瘤生长超过鞍背，侵袭天幕并向幕上方向生长；②肿瘤主体位于颅中窝，侵入海绵窦并破坏海绵窦壁；③颅后窝部分肿瘤不低于中斜坡区。蝶岩斜Ⅱ型主要采用颞前经海绵窦经岩前入路，该入路可提供由颅中窝向颅后窝、由内侧向外侧、由幕上向幕下的手术通道，通过颞前经海绵窦入路可以到达鞍上、脚间窝及上 1/3 斜坡区域（视频 1.3.2）；通过岩骨前入路磨除岩骨尖前方骨质，可以切除内听道内侧的颅后窝部分肿瘤。该入路切除蝶岩斜Ⅱ型肿瘤的优势在于：①眶脑膜动脉作为进入硬膜与海绵窦侧壁间隙的起始部；②硬膜外牵拉颞叶有利于颞叶回流静脉的保留，有效减少术后颞叶水肿的发生；③个体化地显露海绵窦及周边相关结构有利于肿瘤的充分保留、最大化切除及最小化损伤。此外，部分蝶岩斜肿瘤仍可采用颞下经天幕经岩骨入路实现肿瘤的切除。
乙状窦前入路因暴露范围大，上达鞍背下至桥延沟及延髓腹侧上段，内至对侧斜坡，曾经作为主流颅底手术入路广泛应用于岩斜坡区肿瘤的切除。我们现仅针对部分岩斜蝶型及蝶岩斜型肿瘤采用乙状窦前幕上下联合入路，该入路作为处理岩斜坡区脑膜瘤的次选方案，仅适用于具有以下特点的肿瘤：①沿岩骨嵴呈匍匐样生长的巨大型肿瘤，广泛累及颅中窝、颅后窝颅底解剖结构；②肿瘤发展至内听道以下及岩骨外侧；③小脑幕被广泛侵袭。近十年来，术者随着显微操作技术的进步及手术经验的积累，对肿瘤处理的把控程度不断提高，对乙状窦后入路、颞下入路、经海绵窦入路等入路不断改良，采用相对安全、便捷、简单的颅底入路或其联合入路即可实现对绝大部分岩斜坡区肿瘤的良好暴露程度及全切率，乙状窦前幕上下联合入路的使用比例相对降低。对于颅底中央型脑膜瘤，虽然较为少见，但由于此类型肿瘤巨大，且广泛累及双侧颅底中央区重要神经血管解剖结构，手术肿瘤全切除极其困难，且手术治疗效果差，往往预后不良，我们认为不宜手术治疗。
典型病例
（一）病例1：斜坡型脑膜瘤（图1.3.2）
1.病情概要
患者女，56岁，因“头痛、吞咽困难、呛咳及听力下降6年”入院。术前卡氏功能状态评分（KPS评分）为80分。右侧听力较左侧下降。悬雍垂居中，声音稍嘶哑，饮水稍呛咳。影像学检查提示斜坡型脑膜瘤，采取枕下乙状窦后入路，肿瘤全切除。术后KPS评分为60分，术后自觉术侧面部麻木，面神经功能2级，余未见新发脑神经功能障碍。随访周期75个月，无复发，随访KPS评分90分，术后新发脑神经功能症状基本消失，后组脑神经功能障碍较术前好转。
图1.3.2 斜坡型肿瘤病例。a~c.术前MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；d~f.术后MRIT1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；g~i.末次随访时MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像
2.手术技术及思路点拨
乙状窦后切除岩斜坡区脑膜瘤，关键在于首先寻找并处理肿瘤的基底，有利于早期切断肿瘤供血，不但可以减少术中出血，保证术野的清晰，而且有利于早期肿瘤体积的回缩。枕下乙状窦后入路可在术中早期、全程显露肿瘤基底，再行瘤内减压，肿瘤体积进一步显著缩小，降低了瘤周重要神经血管的张力以及与脑干的挤压程度，从而减小了神经血管和脑干等结构损伤的风险，手术视野的显露也会更加充分。若肿瘤基底不能一次性完全离断，可采取离断基底和瘤内切除减压交替进行的方法，逐步缩小肿瘤体积。沿蛛网膜界面将脑神经、岩静脉与瘤壁分离并妥加保护，术中不应主动电凝切断岩静脉，若术中影响手术操作，尽可能保留较粗大的分支。然后根据肿瘤生长情况，再分别通过天幕与三叉神经间隙、三叉神经与岩静脉间隙、三叉神经与面听神经间隙、面听神经与后组脑神经间隙以及后组脑神经与枕骨大孔间隙等多个间隙由外向内依次沿肿瘤表面蛛网膜界面分离肿瘤，逐步分块切除肿瘤。肿瘤体积的逐渐缩减，手术操作空间的逐渐增大，减少了对重要神经血管的牵拉，瘤壁与脑干的分离也就相对容易，提高了肿瘤的切除程度。最后再次反复电凝肿瘤的基底及移行处，以最大限度降低肿瘤复发的可能。对于质地较硬的肿瘤，可采用超声刀吸除，但应严格控制在瘤内操作，将肿瘤均匀吸除，切不能盲目突破瘤壁而伤及瘤周正常组织。若是肿瘤体积过大，与周围神经血管结构粘连紧密，甚至包裹部分神经血管，应先在蛛网膜层面内选择较大的神经间隙切开肿瘤，行瘤内减压，始终保持肿瘤与重要神经血管结构尤其是与脑干间的蛛网膜界面完整。充分减压后，瘤壁与瘤周神经血管结构的粘连多可自然松解，再处理肿瘤基底，切断血供，然后依次沿肿瘤表面蛛网膜界面锐性或钝性分离，分块切除肿瘤。肿瘤与基底动脉粘连时，应注意保护基底动脉的“过路”穿支血管。
（二）病例2：岩斜型脑膜瘤（图1.3.3）
1.病情概要
患者女，47岁，因“头痛、听力下降及走路不稳3年”入院。术前KPS评分为60分。右侧听力较左侧下降。影像学检查提示岩斜型脑膜瘤，采取枕下乙状窦后经天幕入路，肿瘤全切除（视频1.3.3）。术后KPS评分50分，术后术侧面部麻木，面神经功能2~3级，术侧眼球外展活动受限，余未见新发脑神经功能障碍。随访周期24个月，无复发，随访KPS评分80分，术侧眼球外展较术后好转，余术后新发脑神经功能症状基本消失。
图1.3.3 岩斜型肿瘤病例。a~c.术前MRIT1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；d~f.术后MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；g~i.末次随访时MRIT1增强相轴位、矢状位及冠状位图像
2.手术技术及思路点拨
乙状窦后经天幕入路是在传统乙状窦后入路的基础上，结合天幕的切开，进而完成幕上肿瘤的切除（图1.3.4）。对于主体位于颅后窝，通过天幕裂孔向幕上生长或通过Meckel腔向颅中窝侵犯的肿瘤，可以根据肿瘤的生长情况，沿岩骨嵴部分或完全切开天幕至游离缘，行经天幕入路。为避免滑车神经的损伤，天幕切开目前较常用的方法是平行岩骨嵴后方约10mm切开天幕至游离缘。有学者研究指出，滑车神经穿天幕处位于后床突后外方（13.7±3.8）mm，因此建议应在距后床突后外方10mm之内或远距后床突16mm处切开天幕。通过解剖学研究发现，滑车神经汇入幕缘的位置距岩骨嵴的垂直距离为（4.79±0.97）mm，若切开天幕距离岩骨嵴后方过远（>10mm），则岩骨嵴后方残留的天幕会对幕上肿瘤及正常解剖结构造成遮挡。因此，其认为切开天幕时应贴近岩骨嵴，尽量避免幕上结构的显露存在死角，而且岩上窦、三叉神经后根多可在直视下加以保护，切开天幕时，多不会造成损伤。在向内切开天幕接近幕缘时弧形向后，在滑车神经颅内段移行为幕潜行段位置点的后方切断游离缘，从而既最大范围暴露幕上结构，又保护了滑车神经。
Tu.肿瘤，PCNs.后组脑神经，PV.岩静脉，Te.天幕，BS.脑干。
图1.3.4 乙状窦后经天幕入路切除岩斜型脑膜瘤术中主要步骤。a.经乙状窦后入路牵开小脑半球，显露中上斜坡部分肿瘤；b.电凝灼烧肿瘤基底，行瘤内减压，切除幕下部分的肿瘤后行天幕切开；c.分离肿瘤与脑干粘连；d.通过切开的天幕分块切除幕上部分的肿瘤；e.分离幕上肿瘤与动眼神经的粘连；f.全切除肿瘤并神经血管结构保留完整；g~i.乙状窦后经天幕入路相应主要步骤示意图
（三）病例3：岩斜蝶型脑膜瘤a（图1.3.5）
1.病情概要
患者女，40岁，因“头痛、三叉神经痛5年”入院。术前KPS评分为70分。右侧听力较左侧下降。影像学检查提示岩斜蝶型脑膜瘤，采取枕下乙状窦后经内听道上结节入路，肿瘤全切除。术后KPS评分70分，术后未见新发脑神经功能障碍。随访周期108个月，无复发，随访KPS评分90分，脑神经功能症状基本消失。
图1.3.5 岩斜蝶型肿瘤病例a。a~c.术前MRIT1增强相轴位、冠状位及矢状位图像；d~f.术后MRIT1增强相轴位、冠状位及矢状位图像；g~i.末次随访时MRI T1增强相轴位、冠状位及矢状位图像
2.手术技术及思路点拨
虽然乙状窦后入路手术操作的空间相对狭小，但可以充分利用肿瘤（尤其是大型、巨大型肿瘤）自身“占位”的空间以及通过改变显微镜的投照方向，从不同的角度显露和切除肿瘤，尽可能减少肿瘤的残留。该入路主要通过神经血管间隙完成肿瘤的切除，增加了神经血管结构医源性损伤的风险。本组术后主要神经功能障碍包括Ⅲ~Ⅷ对脑神经功能障碍。因此，采用该入路切除肿瘤对术者的显微操作技术要求较高，需要较为丰富娴熟的显微外科经验和一定的手术技巧。显微操作尽可能在间隙内完成，尽量避免显微器械对岩静脉和脑神经的“干扰”和牵拉。完成瘤内减压后，将残余肿瘤组织逐渐推向腔内再予以切除。在分离肿瘤与脑干、脑神经和血管的粘连时，应从正常组织结构到异常组织结构，采用锐性分离与钝性分离相结合方式，沿脑神经和血管纵轴方向分离。术中早期锐性分离肿瘤与包裹脑神经的蛛网膜，并高度注意保护好该蛛网膜界面及脑神经的滋养血管，在蛛网膜界面内完成肿瘤的切除。术中可以用小棉片覆盖在神经表面，以免在电凝或切开天幕缘时受到损伤。因此，术者应不断提升自身的显微操作技术水平，尽可能避免术中神经血管结构的损伤，降低术后致残率。
（四）病例4：岩斜蝶型脑膜瘤b（图1.3.6）
1.病情概要
患者女，58岁，因“头痛、走路不稳8个月”入院。术前KPS评分为80分。影像学检查提示岩斜蝶型脑膜瘤，采取颞下经天幕经岩骨入路，肿瘤全切除。术后KPS评分70分，术后术侧眼球外展受限，面部麻木，未见新发脑神经功能障碍。随访周期24个月，无复发，随访KPS评分80分，脑神经功能症状较术后明显好转。
图1.3.6 岩斜蝶型肿瘤病例b。a~c.术前MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；d~f.术后MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像
2.手术技术及思路点拨
采取颞下经天幕经岩骨入路（图1.3.7）。天幕切开：骨窗形成尽量平颅中窝底，沿颅中窝底弧形切开幕上硬脑膜，逐渐释放脑脊液，缓慢抬起颞叶，显露颅中窝鞍旁和鞍后肿瘤，再沿岩骨嵴自内向外逐渐切开小脑幕，切开的位置应在滑车神经进入小脑幕缘的后部，避免损伤滑车神经。岩骨嵴磨除：岩骨嵴的磨除程度主要取决于颅后窝肿瘤的侵及范围，如果肿瘤位于上斜坡或内听道水平以上，一般不需要刻意磨除岩骨嵴；若肿瘤累及下斜坡，向对侧或桥小脑角方向生长较多，甚至肿瘤下极接近内听道附近，则视情况需磨除岩骨嵴内侧部、中间部甚至外侧部。切除岩骨嵴内侧部以弓状隆起和岩浅大神经沟为标志，在弓状隆起的前下方确定膝状神经节，以膝状神经节和弓状隆起定位内听道，颈内动脉岩骨水平段位于Glasscock三角内。肿瘤切除：一般先沿岩骨嵴切断肿瘤基底，阻断血供，再切除鞍旁、海绵窦旁等颅中窝部分肿瘤，最后切除颅后窝部分肿瘤。切除肿瘤上极时应注意避免损伤动眼神经和滑车神经。三叉神经一般位于肿瘤的外上方，面听神经位于肿瘤的后外侧，处理肿瘤时均应注意避免损伤。充分的瘤内减压、沿蛛网膜界面解剖分离对避免损伤瘤周重要神经血管结构十分关键。分离肿瘤与脑干的粘连时应注意保护脑干的穿支动脉及其表面的回流静脉。部分肿瘤与脑干间蛛网膜界面已消失，脑干受压水肿，甚至有脑干的供血管动脉分支供血肿瘤，如果肿瘤难以分离，不要勉强全切除，可以考虑适当残留肿瘤包膜，避免术后脑干梗死、加重脑干损伤，以保证患者的生活质量。侵及Meckel腔、海绵窦后部的肿瘤需沿肿瘤侵袭方向切开海绵窦，切除肿瘤。
MCF.颅中窝，Tl.颞叶，PCA.大脑后动脉，BA.基底动脉。
图1.3.7 颞下经天幕经岩骨入路切除岩斜蝶型脑膜瘤术中主要步骤。a.切开硬膜并牵开颞叶，显露幕上部分的肿瘤及小脑幕；b.进一步切开小脑幕并注意保护好滑车神经；c.锐性分离肿瘤与脑干的粘连并注意保护好脑干及基底动脉；d.分离肿瘤与脑干的粘连；e.锐性分离肿瘤与三叉神经的粘连；f.完整保留Labbe静脉及颞叶；g~i.颞下经岩前-天幕入路相应主要步骤示意图
（五）病例5：岩斜蝶型脑膜瘤c（图1.3.8）
1.病情概要
患者男，44岁，因“头痛、三叉神经痛及走路不稳1.5年”入院。术前KPS评分为70分。影像学检查提示岩斜蝶型脑膜瘤，采取乙状窦前幕上下联合入路，肿瘤次全切除。术后KPS评分60分，术后术侧面部麻木，面神经功能2级，余未见新发脑神经功能障碍。术后1个月接受伽马刀放射治疗。随访周期36个月，无进展，随访KPS评分80分，脑神经功能症状较术后明显好转。
SPS.岩上窦，SCA.小脑上动脉。
图1.3.8 岩斜蝶型肿瘤病例c。a~d.术前MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；e~h.术后MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；i~l.乙状窦前幕上下联合入路切除岩斜蝶型脑膜瘤术中主要步骤；i.显露Traumann三角、小脑半球、乙状窦及横窦；j.结扎岩上窦并切开小脑幕，显露幕上下肿瘤及相关解剖结构；k.在诸神经血管结构间隙内分块切除肿瘤；l.次全切除肿瘤并保留脑干及其他神经血管结构完整
2.手术技术及思路点拨
采取乙状窦前幕上下联合入路。硬脑膜切开：幕上部分的硬膜沿颞底部弧形剪开，幕下颅后窝部分的硬膜在乙状窦前切开，向上与幕上硬膜切口相连，向下达颈静脉球上方，结扎并切断岩上窦，尽量避免损伤Labbé静脉，最后平行岩骨嵴电灼岩上窦，切开小脑幕，此时应注意辨认并保护滑车神经。硬膜打开后，缓慢释放脑脊液，逐渐显露桥小脑角池、海绵窦外侧和鞍上池、脚间池、脑干侧方的相关解剖结构、重要神经血管及肿瘤的主体。用脑压板分别牵开颞叶和小脑，Trautmann三角区域是肿瘤显露和切除的主要操作空间。肿瘤切除：由于肿瘤巨大，瘤周脑神经常被肿瘤推挤受压变形、与肿瘤粘连甚至被肿瘤包裹，难以辨认和分离。此时仍应首先采取瘤内减压策略，在肿瘤外侧确认无重要神经处切开肿瘤行瘤内减压，并尽可能保证蛛网膜界面下操作，维持肿瘤与重要神经血管结构尤其是脑干之间的蛛网膜界面。随着瘤内减压肿瘤体积的逐步缩小，瘤壁与周围神经血管结构间压力降低，粘连多可自然松解，再通过锐性或钝性分离肿瘤。后组脑神经多被肿瘤推挤至下极，在充分游离肿瘤与瘤周神经血管之间的粘连前，应避免盲目牵拉肿瘤致后组脑神经损伤或小脑后下动脉及其分支破裂出血。基底动脉主干常被肿瘤推挤向对侧，但在处理肿瘤与基底动脉的粘连时应注意保护基底动脉的非肿瘤供血穿支血管。肿瘤基底处理：肿瘤主体切除完成后，应充分反复电灼肿瘤附着的基底和增厚的硬膜，必要时用磨钻彻底磨除增生的颅底骨质，但仍应注意保护肿瘤周围的重要神经血管结构。
（六）病例6：蝶岩斜Ⅰ型脑膜瘤（图1.3.9）
1.病情概要
患者女，41岁，因“癫痫反复发作7个月”入院。术前KPS评分为70分。记忆力、计算力下降。影像学检查提示蝶岩斜Ⅰ型脑膜瘤，采取扩大翼点经小脑幕入路，肿瘤全切除。术后KPS评分60分，术后术侧眼球外展活动受限，余未见新发脑神经功能障碍。随访周期30个月，无复发，随访KPS评分90分，脑神经功能症状较术后基本恢复。
图1.3.9 蝶岩斜I型肿瘤病例。a~c.术前MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；d~f.术后MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；g~i.末次随访时MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像
2.手术技术及思路点拨
采取扩大翼点经小脑幕入路（图1.3.10）。常规扩大翼点开颅，磨除颞骨鳞部骨瓣，与颅中窝底平齐。打开硬膜后，充分分离外侧裂，将额、颞叶分别牵开，即可显露海绵窦、鞍旁等颅中窝结构，向后可显露小脑幕缘。必要时切断蝶顶窦，可进一步降低脑组织张力，有利于充分抬起颞叶前外侧部，提供从前外侧向后内侧视角。首先切除侵及颅中窝及幕上的肿瘤。然后在滑车神经进入海绵窦处的后方切开小脑幕，并根据幕下肿瘤大小分别向前外、后外切开小脑幕，以显露幕下颅后窝肿瘤并切除。如在岩骨后有肿瘤，可电凝并切断岩上窦，显露岩尖骨质并予以磨除，磨除范围根据岩骨后部分肿瘤大小而定。岩尖磨除后直视下切除岩骨后残余肿瘤。打开Meckel腔，尽可能切除Meckel腔及海绵窦内残余肿瘤。该入路可显露视交叉后及脚间窝肿瘤，并可充分显露、分离肿瘤与动眼神经、基底动脉、大脑后动脉和后交通动脉及其穿支。肿瘤多将滑车神经挤向小脑幕，在该神经入海绵窦前其常被肿瘤组织包裹，故术中应注意保护该神经。
PCP.后床突。
图1.3.10 扩大翼点经小脑幕入路切除蝶岩斜Ⅰ型脑膜瘤术中主要步骤。a.常规翼点入路牵开颞叶，显露第二和第三间隙及部分肿瘤；b.切除颅中窝部分的肿瘤；c.切开小脑幕，切除颅后窝部分的肿瘤；d.注意保护动眼神经，全切除肿瘤并保留脑干及其他神经血管结构完整；e~h.扩大翼点-经小脑幕入路相应主要步骤示意图
（七）病例7：蝶岩斜Ⅱ型脑膜瘤（图1.3.11）
1.病情概要
患者女，40岁，因“面部麻木、外展受限及听力下降4年”入院。术前KPS评分为90分。右眼球外展活动受限，右侧面部麻木，右侧听力较左侧下降。影像学检查提示蝶岩斜Ⅱ型脑膜瘤，采取颞前经海绵窦经岩前入路，肿瘤全切除。术后KPS评分60分，术后未见新发脑神经功能障碍。随访周期45个月，无复发，随访KPS评分90分，脑神经功能症状较术前明显缓解。
MMA.脑膜瘤中动脉，ICA.颈内动脉。
图1.3.11 蝶岩斜II型肿瘤病例。a~c.术前MRIT1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；d~f.术后MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；g~i.末次随访时MRI T1增强相轴位、矢状位及冠状位图像；j~m.颞前经海绵窦-经岩前入路切除蝶岩斜I型脑膜瘤术中主要步骤；j.硬膜外抬离颞叶并切开海绵窦外侧壁，显露窦内部分的肿瘤及脑膜中动脉；k.电凝脑膜中动脉并进一步切开海绵窦壁，切除窦内部分的肿瘤，切开硬膜显露硬膜下肿瘤及相关结构；l.在诸神经血管结构间隙内分块切除硬膜下肿瘤；m.肿瘤全切除并保留脑干及其他神经血管结构完整
2.手术技术及思路点拨
采取颞前经海绵窦经岩前入路。硬膜外打开海绵窦外侧壁和磨除前床突：在磨除蝶骨嵴外2/3骨质至眶上裂外缘的过程中，可见眶-脑膜动脉，以此为起点逐步掀开海绵窦外侧壁的浅层（或脑膜固有层），进入海绵窦外侧壁的硬膜间腔，在视神经管上方磨除前床突。扩大颈内动脉-动眼神经三角：分离外侧裂，显露颈内动脉及其分支，游离动眼神经，再将颞叶向后外侧牵拉，显露床突段颈内动脉，磨除视神经管上壁，打开颈内动脉远环和近环，即可移动颈内动脉，再沿着动眼神经内侧切开海绵窦顶壁的后分，进一步向后磨除部分后床突，并切开其后部硬膜，即可实现对脚间窝和桥前池区域的显露。
