Ciaran Scott Hill
Neurosurgery Registrar,Royal London Hospital, London, and Honorary Senior Lecturer in Neuroscience, University College London, and Prehospital Care Physician, London’s Air Ambulance, London, UK
George Samandouras
Victor Horsley Department of Neurosurgery, National Hospital for Neurology & Neurosurgery, London, UK
病史20岁，男性，右利手，因右侧耳痛伴流出脓臭性液体4周而送入急诊。他从童年时期就开始间歇性地出现过耳流出分泌物，但是在几年前已经愈合了。全科医师针对患者目前的症状进行了1周的抗生素治疗，但没有任何疗效。随后患者出现全身不适、姿势性头痛、间歇性的水平位眩晕、头晕，感觉天旋地转一般。没有出现脑膜炎症状。没有出现头痛、颈部强直和畏光。没有其他的病史。
查体发现在右侧乳突出现红斑和破溃，右侧外耳道被脓性分泌物填塞，耳郭被向前推挤。
这名患者进行了耳鼻喉手术并把标本送入实验室进行显微镜检查、细胞培养和药敏试验。图11.1是这名患者的CT扫描成像。
图11.1 CT扫描骨窗显示右侧乳突气房低密度影、周围骨质膨胀及骨质硬化（白色粗箭头所示）。而左侧乳突充气良好，表现正常（白色细箭头所示）。
这名患者被诊断为乳突炎，并紧急进行了乳突切开探查术。然而，第二天患者出现右侧肢体轻度偏瘫的与神经外科相关的症状。复查脑窗CT（图11.2）发现右侧小脑出现低密度影，第三脑室出现轻度的脑积水，且第四脑室被挤压。
图11.2非增强CT扫描显示出右侧小脑不清晰的低密度影（白色箭头所示）。
怀疑此病为脑炎，进行了MR的T1、T2和T2 FLAIR扫描（图11.3）。此外，还做了T1增强扫描（图11.4）、弥散加权成像（DWI）（图11.5）、磁共振静脉血管成像（MRV）（图11.6）。
图11.3 MR T1、T2及T2 FLAIR图像，从上到下，显示出右侧桥小脑角（CPA）包括右侧小脑及相应的脑干出现病变（白色粗箭头所示）。病变周围的水肿影响小脑，特别是小脑蚓部、脑桥和中脑（白色细箭头所示）。典型的T2低信号边缘使用磁敏感成像可见成熟脓肿的伪影（虚箭头所示）。
图11.4 MRI T1成像在钆造影剂增强后出现一个光滑的、界限分明的右侧小脑处3cm×3cm×2.5cm的带薄壁的环形增强（白色粗箭头所示）。周围低信号区为水肿。在冠状位（中图）可以看到在原来环形增强上出现一个小的等增强环（白色细箭头所示）。在右侧乳突也发现了环形增强（1.8cm×1.5cm）。在右侧小脑幕上可以看到不明显增强。
专家点评
在文献中，对于激素的使用还存在争议，有的研究中支持使用激素，而有的则坚决反对使用激素。颅内脓肿患者的主要发病率和死亡率是因为出现颅脑水肿。当影像学表现出颅脑水肿时，应用抗炎及地塞米松激素治疗，这常常是患者管理中关键的一部分，但是长期应用应该慎重。病情迅速变化的患者需要立即送入当地综合性医院进行紧急治疗，在转运之前给予患者广谱抗生素，并在血培养之后进行地塞米松激素治疗。
在小于50%的病例中会出现三种典型临床症状：头痛、高温、神经功能缺失。当没有观察到明显的感染源时，必须要注意广泛的脓毒性进展。
图11.5弥散加权MRI图像显示出右侧CPA的高信号病变伴扩散受限（白色粗箭头）。这被下方的ADC图所证实，显示出中央区低信号（白色细箭头）。
专家点评
皮质血栓性静脉炎是大脑白质脓肿患者大脑皮层神经功能缺失的主要原因。这可能会造成某些静脉的阻塞，如Labbé静脉，或者皮层炎症扩散。深静脉系统阻塞相对少见。
图像显示了小脑和右侧乳突的脓肿为耳源性。MRV显示明显的静脉窦和较大的静脉血管，没有横窦血栓征象（图11.6）。从外耳道获得的病原标本，培养得出β溶血性链球菌及假单胞菌，给予患者静脉注射头孢曲松2g，每日2次，以及克林霉素600mg，每日1次。
图11.6 MRV图像，没有出现血栓栓塞。此名患者双侧横窦纤细，发育不全，但是乙状窦直径正常。有一处解剖变异，上矢状窦分出两个分支直接汇入颈内静脉。
学习要点
脑脓肿的形成过程Britt等（病理学家）和Osborn等（放射科专家）明确了脑脓肿的形成过程（表11.1）[1，2]。
表11.1*脑脓肿的形成过程阶段时间镜下特点
Samandouras G.The Neurosurgeon's Handbook.2011.Oxford University Press.
在这个病例中，影像学特点和临床表现与晚期脓肿相同。
临床提示
神经外科医师认为类似的病例通常为迟发性脑脓肿。当怀疑感染性脑炎时，病原微生物学家需要脑脊液分析来诊断。这不应该提倡，因为它不仅在占位效应下是危险的，其诊断率也很低。脑脓肿时脑脊液化验结果常显示葡萄糖正常、蛋白升高，以及WCC升高（1~1000/mm3）以淋巴细胞为主。
这名患者被紧急送入医院进行脓肿吸引术。在没有图像引导神经导航的情况下，利用Dany管进行右侧桥小脑角穿刺。第一次脓肿被成功吸出，但是第二次却抽出血液。血肿难以控制，所以决定将颅骨钻孔引流改为小的后颅窝开颅手术。血肿最终被控制住，之后手术医师认为开颅手术可以较为稳妥地切除脓肿。之后，脓肿被成功地切除，术后复查头部CT如图11.7。
11.7增强轴位CT显示出脓肿完全切除，术中有少量气体进入。
术后此名患者右侧眼球外展受限，但是其他眼部活动没有受到影响。右侧面神经V1~V3分布区域面部感觉完全缺失，咀嚼肌麻痹。此患者右侧House-Brackmann评分为5级下运动神经元面瘫。这些结果主要和展神经、三叉神经和面神经受损有关。
专家点评
这个病例显示出在颅脑脓肿，甚至是较大的或浅表的病变进行徒手穿刺是有风险的。图像引导系统，不管是无框的还是有框的，都对病变位置定位很有帮助，在脓肿中央进行穿刺是最理想的，这样可以最大程度切除病变并达到最小损伤程度。图像引导系统的另一个好处就是可以准确定位手术入路，手持探头，即使是最轻微的手部活动，也可能无意或不必要地扩张手术入路，从而损伤神经组织。当脓肿与脑功能区相邻时，应该进行脓肿切除术。尽管进行了反复穿刺及抗生素治疗，但是影像学并无改变，且患者的临床症状改善不明显。脓肿壁较硬且与脑组织粘连紧密，不像转移癌病灶较软，也不像脑膜瘤一般有脑膜边界。手术切除也不能保证根除脓肿，因为在脓肿完全切除术后出现过复发的现象。
尽管不是常规操作，但可以用立体定向的方法植入Ommoya囊，并反复进行抽吸，以及进行抗生素局部释放。
