诊断脓毒症：我们的现状和未来展望

重症行者翻译组

脓毒症的诊断仍然存在问题。病原体常常无法识别，失调的宿主反应也没有特异性。血液培养通常需要数天时间才能得出结果，即使如此，约 90% 的培养结果仍为阴性，有时尽管临床上有确凿的脓毒症证据。标准的宿主反应生物标记物，如 C 反应蛋白 (CRP)、降钙素原 (PCT) 和白细胞计数是常规使用的，但这些标记物的鉴别力不够，而且缺乏特异性。这在重症监护室（ICU）环境中尤其具有挑战性，因为许多患者都有潜在的无菌性炎症，而无菌性炎症可与脓毒症的临床和实验室特征非常相似。尽管多年来出现了多种新的脓毒症生物标志物，但还没有一种生物标志物能持续优于标准，从而得到广泛应用。

过去，血液培养可通过更快的抗原检测来增强对肺炎球菌和军团菌等特定微生物的检测。聚合酶链式反应 (PCR) 组合越来越多地用于检测血液、肺液、尿液、脑脊液和其他样本中的一系列常见微生物。这些试剂盒针对某些公认的致病微生物并无不合理之处，而且可检测微生物的数量也在逐步增加。检测结果可在几小时内送达，甚至可直接从血液中检测，而无需延迟从阳性培养物中取样。

人们越来越认识到，将有害的病原体与无害的共生菌二元分离的做法过于简单。许多 "中间 "生物也会引起感染，可能导致脓毒症，尤其是在免疫抑制患者中。遗憾的是，标准培养技术并不能轻易检测出这类生物。其他技术可以识别更多的微生物。在一项针对 ICU 疑似脓毒症患者的欧洲多中心研究中，28%（n = 173）的患者可直接从血液中鉴定出病原体，而血液培养阳性的患者仅占 9%（n = 55）。

元基因组新一代测序（mNGS）是一种最新的创新技术，可检测样本中的所有核酸片段。这些片段被同时测序、分析并与参考数据库进行比较，以确定存在的任何生物 DNA，包括细菌、真菌、病毒和寄生虫，且与分类无关。最近对呼吸道和血液样本的研究表明，这项技术具有临床潜力，可显著提高诊断率。当然，这种元基因组方法也有其缺点和挑战，包括成本问题、实验室工作量、获取结果的时间和数据解读，尤其是在非无菌样本中。经常会发现来自多种生物的 DNA，那么我们如何量化每种生物的相对重要性，并确定哪些生物需要使用抗生素？气管插管、气管切开甚至刷牙后都会出现一过性菌血症；DNA 血症将更为普遍，并可能鼓励过度使用抗生素。此外，DNA 的存在并不意味着细菌具有活力。

化学发光和拉曼光谱等快速（甚至超快速）抗菌药物敏感性检测技术也即将问世，可在几小时内得出抗菌药物敏感性结果。这些功能性 "表型 "检测将比抗生素耐药性基因的鉴定更可靠，目前已鉴定出 2600 多个抗生素耐药性基因，但能测量到的却很少。可以说，这些信息比知道确切的属或种更有临床意义。

最近的一篇系统性综述描述了三分之一因脓毒症入院的患者在入院前一周曾被医护人员诊治过，但并未被认为病情严重到需要住院治疗的程度。及早发现这些病人并对他们进行先期治疗不是很好吗？同样，对于手术或化疗后因感染而病情恶化的患者，也可以采取积极的治疗措施。最近的一项多中心研究发现，一小部分宿主反应基因转录本可在临床症状出现前三天准确预测术后感染和脓毒症。这一发现需要在不同的患者群体中进行前瞻性验证，但它强调了一个事实，即感染和脓毒症很少在数小时内发生，而是在数天内酝酿，这为症状前诊断和早期针对性干预提供了机会。

一个有吸引力的解决方案是将生物体检测与宿主反应的同步转录组（或其他）分析联系起来。最近的一项研究确定了 99% 的培养阳性脓毒症病例，并预测了 74% 的疑似脓毒症病例和 89% 的不确定脓毒症病例 。可以想象，每日筛查可以在无症状的情况下发现即将发生的脓毒症，并确定感染的病原体。这无疑是一个很有吸引力的想法，但要使这种检测在经济和后勤上可行，还需要降低成本和实现自动化（可能是护理点）。必须评估并发非感染性炎症病因（如近期手术或创伤）的混杂影响（图 1）。

图 1 拟议的脓毒症未来诊断路径

鉴于对病原体接触的免疫反应（调节和失调）的复杂性，以及人们认识到脓毒症综合征中存在各种生物 "亚表型 "特征，单一靶标生物标志物不太可能大幅超越我们老朋友的诊断能力。不过，这些生物标记物可以作为一种治疗手段，用于识别适合特定宿主反应调节疗法的患者。多标记方法将更好地描述高度个性化（和不断变化）的宿主对感染的失调反应。这些指标可以基于实验室或（最好）基于护理点的检测方法，并可能通过补充生理检测结果得到增强。这些分析小组还可以在确定可能对干预措施产生积极反应的患者方面发挥重要作用，然后可以对干预措施进行调整以达到最佳效果。太多假定的治疗方法都失败了，但我们是应该责怪干预措施呢，还是应该责怪在不知情的情况下加入了无反应甚至阴性反应者？

总之，未来非常光明，一些令人印象深刻的技术正在开发中。未来几年，这些技术将在经济性、可及性和易用性（包括提供快速周转的护理点）方面越来越具有竞争力。然而，任何此类新技术的成功应用都必须证明其临床和成本效益，最关键的是必须改变临床医生的行为。不信任或诉讼焦虑将减少甚至阻碍其在主流临床实践中的应用。