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在国庆节后不久，卫生从业人员的新规定发布了，这个耗资约1000万的规定引起了广泛的关注。这份名为《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》的文件，意味着医保部将把监管重点放在此前定点的医院和药店，并将监管力度扩大到专业医护人员。

这份文件的下发，打破了机构之间的障碍，让健康保险对医生的监督更加直接。未来，医保部门将更加直接地对医生进行监管。这次并没有增加对医生的监督。大多数要求和监管依据都是内在文件，但明确的是，问题必须解决在个人账户上。

根据上述征求意见稿，管理办法具体分为两部分。其中之一是建立定点医疗机构人员登记制度。每个人都对应一个代码。未来的数据库中，医生“依从性”的核算一目了然；管理违规分数与从驾驶执照中扣除分数相同。在“估算”积分时，医生暂时无法提供与健康保险相关的服务。

关于具体考核标准，国家医保局已经出台了推荐规则，各省将进一步细化。不少业内人士表示：“各地差异较大，新政策实施后，也会对地方医保部门的管理能力提出挑战。”

从机构到个人

根据上述征求意见稿，医生所在医院属于医保定点医院的，该医生有资格享受医保缴费，并接受医保监管。

参与健康保险管理的相关人员主要包括两类：一是医疗、药学、护理、技术等卫生人员以及在定点医疗机构为参保人员提供医疗服务的技术人员；二是定点零售药店为参保人员提供医疗服务；其次，定点零售药店为参保人员提供医疗服务。担保人通过基金向药师（包括执业药师、中药师）提供医疗服务。

在以往涉及医生的诈骗、保险诈骗案件中，医疗机构都是最先被起诉的。大部分医护人员都被院长内部处理了，甚至少数违规的医护人员也没有受到影响。

据《检查日报》报道，2021年5月25日，唐河县检察院检察官在履行公益监督职责时发现，2019年9月，唐河县一家私立医院及其4名工作人员被判犯有用药。虚拟或转换治疗。其因通过项目骗取医保基金20万余元、谎报住院床位数等罪被追究刑事责任。但对于涉及保险诈骗的从业人员，并未受到任何行政处罚或行政处罚，被处罚的四人并未被吊销执业资格，部分人仍在各自的医疗机构继续执业。为此，唐河县检察院分别于2021年9月29日和10月8日向县医保局、卫健委发出公益行政纠纷诉前检察建议，督促两部门切实履行职责依法。 最终，该县卫健委对涉案人员和涉事医院进行了单独约谈，禁止其在辖区内执业两年，责令改正，并将其列入监管黑名单。涉案四人被依法吊销行医资格。

上述现象将随着医保办新规的公布和实施而改变。

事实上，国家医保局此前发布的多部法律法规已明确提出，监管对象应从医疗机构扩大到医务人员。该意见草案可以被视为实现这一要求的具体计划。

值得注意的是，上述征求意见稿中，多个地点执业的医师、药师数量是按每个地点累计计算的。

这也意味着健康保险对医生的监督打破了机构之间的障碍。一家医院可能会因为其他医院医生的不当行为而面临取消医保费资格的可能性，从而进一步影响该医院。

当然，新规也提到，如果医生的医保缴费资格被暂停或终止，并不会影响其在“医保服务”领域以外的工作，即仍可以按照健康服务法执业。医疗法、《护士条例》《执业药师注册管理办法》及其他相关法规。

国家医保局资金监管司副司长顾荣表示，2023年上半年，国家医保局共检查定点药品经营场所39万家，查处违法经营场所16万家，追缴资金63.4亿元。健康保险相关基金。

这个数据是巨大的。超过三分之一的定点健康保险公司存在违法违规行为。目前尚不清楚有多少医生参与其中。然而，显而易见的是，对于这些医生来说，他们在未来开处方之前需要仔细考虑。

严厉查处过度诊疗和外用药集中采购

根据前述征求意见稿，未来医生医保登记状态分为：正常、暂停和终止。

根据国家医保局的方案，根据违规行为的严重程度，评分分为三个等级：1-3分、4-6分和7-9分。在每个类别中，根据责任程度，按照一般性、必要性和基本性任务分配职责。积分在一个日历年累积，并在下一个日历年自动删除。

与驾驶执照一样，如果最高分达到12分且总分达到12分，或者连续两年累计得分超过9分，则终止健康保险缴纳资格一年；累计积分超过9分或者连续两年积分超过6分的，暂停医保缴费资格期限长于1个月且短于6个月。医生的哪些行为会导致扣分？

上述征求意见稿提到，相关从业人员在使用医保基金时应当承诺遵守法律法规和服务合同，如不搞诈骗、骗保、按标准行医、不过度诊断、不进行过度医疗等。治疗。这些是基本原则。主要扣分也按上述要求进行。最严重的为7-9分，包括医务人员负责呼叫医院或科室、出现他人名字时协助他人或给予虚假治疗、购买药品、虚构医疗服务等违规行为。 。

记录 4 至 6 分的分数。医务人员的违法行为包括共用住院、暂停床位住院、违反诊疗标准过度诊疗、重复起诉等。

最简单的级别是 1 到 3 分。医院违反健康保险服务合同，因违反健康保险服务合同，对医院费用确定或罚款缴纳提出质疑、暂停或拒绝的，相应扣分主管医生。

这一点还具体规定了医生集中用药的要求。

违规使用大量昂贵未选品种或替代品种的，扣1-3分；集中采购平台上已经有同通用名的药品在线销售，质量水平相同、价格合适，但同品种的其他品牌尚无销售申请获取昂贵药品的需要。过去，没有按计划使用集中药品的医生只能满足医院内部的要求。 “医院每个月都会约谈落后的医生，如果情况严重，会在会上点名，但这并没有和医生的个人表现挂钩。”某三甲医院药房主任曾说过《财经》。

随着新规的实施，医生因大量使用集中采购以外的药品，其医保资格将被暂停，其诊疗活动也将基本停止，这将直接影响个人收入。

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