原创 何帆律师

一、案情简介

2023年9月，广东佛山的李先生因突发高热、剧烈头痛、肌肉酸痛及牙龈出血等症状前往当地三甲医院就诊。

住进医院之后，经过血清学检测，确诊是“登革热病毒感染”，病情立马就加重，出现了好多消化道出血以及胸腔积液的情况，血压一个劲儿地往下降，医生诊断是“重症登革热合并休克”。

住院期间，李先生接受了输血、补液、呼吸支持等抢救治疗，累计花费医疗费用超过18万元。

李先生在三年前就买了一份保额是50万元的重大疾病保险，里面清楚地把“出血性登革热”划进了保障范畴，

他从医院出来后，就给保险公司递上了一整套理赔材料，这里边有住院时的病历，有实验室的检查报告，有出院的小结，还有专科医生开的能明确诊断的意见。

三个月之后，保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是：“那被保险人得的病虽说叫登革热吧，但没达到合同里说的‘严重出血’或者器官衰竭’那个标准，不符合重大疾病保险的责任。

李先生不解：自己明明大出血、进了ICU、用了呼吸机，怎么就不算“严重”？他带着困惑找到了我们。

二、保险合同如何定义“出血性登革热”

当下主流的重大疾病保险产品里，“出血性登革热”一般会被归为可赔付的重大疾病当中，不过它的赔付条件十分严格，以本案涉及的保险合同来说，该条款合同约定如下：

是由登革热病毒引起的急性传染病，须经专科医生明确诊断，并须出现下列一种或多种严重登革热的临床表现：

（1）血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难；

（2）严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿（不包括皮下出血点）；

（3）严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT 或 AST > 1000 IU/L）、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。

非出血性登革热并不在保障范围内。

此条款表面看似清晰，实则存在多种解释的契机，身为有过在法院担任员额法官经历且审理过百来起保险纠纷案件的律师，我十分清楚这类条款的设计思路，它不只是为了维护被保险人，更是一种风险筛选的手段。

从法律角度看，该条款属于典型的格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”更重要的是，根据《保险法》第三十条：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

那便引出一个关键问题：什么是“严重出血”？难道非得看见“呕血”才算消化道出血吗？“肉眼血尿”是否需要全程都能看见？

这些术语在医学上有明确标准，但在保险理赔实务中，常被保险公司狭义化、机械化理解，甚至成为拒赔的理由。

比如在先前所述的案例中，李先生尽管未曾出现“呕血”现象，但胃管引流物呈现出“咖啡色”，与此同时血红蛋白持续降低，再结合内镜检查所显示的胃黏膜广泛“糜烂出血”状况，这完全与临床上对“消化道出血”的认定相契合。不过保险公司却凭借“无呕血记录”这一理由，否定“严重出血”，此种做法明显违背了医学方面的常理，也违反了《保险法》中有关格式条款解释的基本准则。

除此之外，这个条款将“非出血性登革热”排除在外，这也就是说，普通登革热即便症状明显、配合住院治疗，也无法得到赔付。

这实际上是人为地对疾病谱系进行切割，完全忽视了登革热自身有着高度的变异性以及发展性。

世界卫生组织（WHO）在《登革热临床管理指南》中指出，登革热处于一个连续的范畴之中，轻微病症或许会迅速朝着重症方向发展，不能够仅仅以是否“出血”这一单一因素作为唯一的判断标准。

因此当遇到这类条款时，不能仅从字面解释，需结合医学证据、诊疗规范及司法实践综合解读，这是我处理类似案件时，始终坚持以“医学加法律”双重视角交叉分析的原因。这并非我首次在原告席上与保险公司对簿公堂，我曾担任员额法官，亲自撰写了数十份足以影响行业规则的判决书。

三、如何判断自己是否符合“出血性登革热”的理赔条件

很多患者在遭遇拒赔后才意识到：原来自己以为的“重病”不一定等于保险意义上的“重大疾病”。如何判断自己的病情是否满足理赔条件，以下是我基于多年办案经验总结出的四个核心判断维度：

1.是否有专科医生的明确诊断

这是最基础的前提，保险合同大多要求由有资质的专科医生来明确诊断，这里所说的“专科医生”一般指感染科、热带病科或者急诊重症医学科中有执业资格的大夫。仅凭社区门诊开具的“疑似登革热”证明不能当作有效证据。

建议：留存好所有看病的记录，尤其是第一次确诊时候的门诊病历、住院志还有实验室的报告单，而且需让医生在病历里写上像“登革热病毒IgM抗体阳性” “NS1抗原检测阳性”这类具体的依据。

2.是否出现了条款列明的三项严重临床表现之一

这是决定能否获赔的关键。我们需要逐一对照：血浆发生渗漏，引发休克或者胸腔积液伴随呼吸困难情况：若患者出现低血压、四肢冰凉湿冷、尿量少等休克的表现，又或者影像学检查显示有中到大量胸腔积液且需要进行氧疗，则基本符合；

严重出血：重点在于“量”与“部位”。如黑便、便血、鼻腔大量流血、皮下大片血肿等均可构成。特别提醒：即使没有呕血，只要胃管引流物为暗红色或咖啡渣样，结合血红蛋白骤降，即可主张存在隐性消化道出血；

严重的器官损害或者衰竭情况：比如说肝酶超过1000国际单位每升、氧合指数小于300预示着急性呼吸窘迫综合征、肌酐翻倍意味着急性肾衰竭等等，全都有客观的指标来支撑。

值得一提的是，部分保险公司声称“需同时满足多个条件”或者“持续较长一段时间”，但查阅条款原文时，其中并无此类限制。只要存在任何一种情况，即应视为符合相关条件。

3.是否存在“因果关系”的医学关联

部分保险公司便提出疑问：“是先有基础疾病，还是登革热致使的器官衰竭？”针对这种情形，必须提供完整的病程记录，用以证明器官功能异常是在登革热发病后不久才出现的，将其他原因（诸如原本就存在的慢性肝病、心脏病之类）排除在外。

举个例子，在一桩类似案件中，患者本是乙肝携带者，ALT基础值约为80IUL，感染登革热后一下子飙升至1200IUL，保险公司欲以“既往肝病史”为借口拒赔，而我们通过调取历年体检报告，证实此前肝功能一直正常，此次急剧升高与病毒感染直接相关，最终法院采纳了我们的观点。

4.是否完成了必要的举证义务

《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”

这便意味着申请人无需去打造所谓“完美证据链”，只要尽到合理努力即可，若保险公司认为材料不足，应主动通知补充，不可直接拒赔，在实际情形中，不少公司收到材料数月都无回应，最终突然发函拒赔，这种做法已被多地法院判定为程序违法。

四、保险公司常见的拒赔理由及其法律反击路径

在处理出血性登革热类重疾险纠纷的过程中，我发现保险公司常用的拒赔理由主要集中在以下几个方面，每一种背后都隐藏着可反驳的法律漏洞。

拒赔理由一：“未达到严重出血标准”

典型话术：“仅有皮肤瘀斑，无呕血、无肉眼血尿，不属于条款规定的严重出血。”

反驳观点：

首先，“皮下血肿”与“皮下出血点”在医学领域存在本质差异，前者是血液聚集于皮下组织从而形成肿块，通常伴有局部隆起以及压痛等状况；后者则为针尖大小的点状出血，只要病历中有着“左腰部可触摸到约5×3cm的皮下血肿”这样的描述，完全构成条款中的免责特殊情况。

其次，针对消化道出血，现代医学不再死磕“呕血”作为唯一判断标准，依据《内科学》教材隐性出血可通过粪便潜血试验、血红蛋白动态监测、内镜检查等方法确认。若患者住院时多次输血，血红蛋白仍持续下降，即便未看见呕血，也可推断有活动性出血。

更为关键的是，《保险法》第三十条赋予了法院针对争议条款做出有利于被保险人解释的权利。当“严重出血”存在好几种理解的时候，需采用更宽泛、更贴合医学实际的解释。

拒赔理由二：“器官损伤系原有疾病所致”

典型话术：“被保险人本身患有慢性肾病，本次肾功能异常与其基础病有关，非登革热引起。”

反驳观点：

若此种抗辩要成立，前提是保险公司能拿出充分反证，仅一句“可能有关”可无法将因果关系否定，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，主张免责的一方应承担举证责任。

此时我们可以申请，调取患者过往的体检档案、门诊记录，以证明其肾功能长期处于正常状态；这个时候，结合本次发病的时间线，展示出肾功能的恶化与登革热发作高度同步的情况，从而构建起完整的因果链条。必要时还能够委托第三方医学专家出具论证意见，进一步增强说服力。

拒赔理由三：“未提供足够医学证据”

典型话术：“缺少病理报告未做尸检缺乏动态监测数据。”

反驳观点：

这是典型的“举证责任倒置”陷阱，《保险法若干问题的解释（二）》第十八条明确规定：“保险人以被保险人未提供指定项目检查为由拒绝赔付的，人民法院不予支持，除非该检查确属必要且可行。”

我在担任某大型保险公司法律顾问期间，曾参与修订内部理赔指引，明确提出：“对于急危重症患者，不得以缺失非必要检查项目为由拒赔。”遗憾的是，部分分支机构仍在沿用旧思维。

拒赔理由四：“属于免责范围内的‘一般传染病’”

有的公司竟然歪曲条款，声称：“登革热算地方性流行病，不在重疾那范围里。”

反驳观点：

此说法毫无依据。只要合同白纸黑字列出“出血性登革热”为保障病种，就不能事后否认。况且我国《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》虽未单独列出登革热，但也未禁止保险公司将其纳入扩展病种。一旦承保，即产生法律约束力。

结语

每一次代理类似的重疾险案件，我都深感保险本应承载的善意正在被冰冷的条款和技术性拒赔一点点消磨。一位父亲刚从ICU转出，家人尚未缓过神来，便收到保险公司的拒赔通知；一位母亲为治病卖房，却惊觉保单上的“保障”不过是文字游戏。

我毕业于一所985高校法学院，曾在法院系统深耕十余年，主审金融保险类案件逾三百件。后来转型做律师，不是因为厌倦了审判台，而是因为我看到了太多普通人面对庞大保险体系时的无助。他们不明白“释义” “除外责任”“等待期”，只知道生病了，保单上写着“赔”。

理出血性登革热相关案件，并非仅仅是一场诉讼的胜利，更是为‘公平’重新确立标准的过程。法律的意义，从来不是让强者更强，而是要让弱者也有说‘不’的勇气和底气。

如果你正面临重疾险拒赔，请记住，你不是在挑战一家公司，而是在捍卫契约精神本身。而我，愿意陪你走完这段艰难的路。

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