一、案情简介

2023年10月，68岁的李女士在家中不慎摔跤，被送往医院，经检查确诊为T12椎体压缩性骨折，影像学检查显示椎体高度减少超50%，其长期患有骨质疏松症，双能量X光吸收仪（DXA检测显示腰椎和髋部的T值均低于-2。8符合严重骨质疏松标准，住院期间，她接受了经皮椎体成形术（PVP），术后恢复状况良好。

前些年李女士购买了一份重大疾病保险，保单中清晰地将“严重骨质疏松合并骨折”列为可赔付的重大疾病之一。出院后她将完整的病历资料、影像报告、手术记录以及诊断证明等一并提交给保险公司，申请重疾保险金。

然而三个月后，保险公司出具了《拒赔通知书》，原因是：“此次骨折是由轻微外力所致，并非突发性意外或重大创伤引起，且未进行‘内部固定术’或置换术’，不符合合同约定的治疗方式要求，”最终此次理赔被全额拒绝。

李女士不解：明明自己满足了医学上的严重骨质疏松标准，也确实因该病导致骨折并接受了规范治疗，为何仍无法获得赔付？

此案例并非个例，这几年随着人口老龄化日益加剧，骨质疏松引发的骨折高发，众多投保人都遭遇了类似的烦心事——明明病情属实，治疗也合规，可理赔时却被拒之门外，这样问题究竟出在哪里？我们又该如何应对？

作为一名曾在法院系统任职多年、审理过百余起保险纠纷案件的前员额法官，又曾担任多家保险公司法律顾问的执业律师，我深知这类争议背后的法律逻辑与实务博弈。今天就以“严重骨质疏松合并骨折”这一特殊重疾责任为切入点，带大家穿透保险合同的文字迷雾，看清拒赔背后的真正逻辑，并找到破解之道。

二、保险合同如何定义“严重骨质疏松合并骨折”

我们先来看一份典型的重疾险条款对“严重骨质疏松合并骨折”的定义：

“由本公司认可的医院的专科医生确诊为骨质疏松症合并骨折，并同时符合下列所有情况：

（1）因骨质疏松症导致或于骨质疏松症出现时，出现最少一处股骨颈骨折或两处脊椎骨折（如为压缩性骨折，须满足椎体高度或面积减少40%及以上）；

（2）以双能量X光吸收仪或定量电脑断层扫描量度出最少2处位置的骨骼矿物质密度与严重骨质疏松症的定义一致（即低于2.5的T数值）；

（3）已经就骨折进行内部固定术或置换术治疗；

诊断及治疗均须在本公司认可医院内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。”

这份条款表面上看着挺清楚，实际上藏着三个一个比一个难的“门槛”分别是病因关联性、医学客观指标、特定治疗方式，得把这三项条件都给满足了，才会启动赔付责任。

第一项：病因与结果的因果关系锁定

这里的关键就在于“因骨质疏松症引发或者在骨质疏松症出现的时候”这么个说法。这就意味着，要是出现骨折的情况，要是保险公司硬说“主要原因是外力撞击，可不是骨头本身脆弱”，那很有可能就会否定掉因果关系。

不过从医学角度来说，老年人从低的地方摔一跤就出现椎体压缩性骨折，在临床上一般都会被看作是骨质疏松的典型表现。

正如司法实践中所采纳的观点：“骨质疏松作为一种退行性病变，虽非直接致伤行为，但显著降低了骨骼抗冲击能力，属于损害发生的‘必要条件’。

”在我审理的一起类似案件中，鉴定机构明确指出：“患者T值<-25属重度骨质疏松，其椎体在轻微外力下发生粉碎性骨折，符合病理生理机制。< span>

”法院最终认定，即使存在外力因素，也不能割裂骨质疏松的基础作用

第二项：T值的硬性量化标准

T值小于等于-25是国际上普遍认可的严重骨质疏松诊断标准，即WHO标准，保险公司将该数据作为理赔依据，由此可见保险公司在风险控制方面的设计较为精细化，需注意部分投保人错误地认为只要医生诊断为骨质疏松即可理赔，不过若未进行DXA检测或T值未达到相应标准，仍会被拒赔。

那就给大家提个醒：医学诊断与保险理赔的标准不同，临床诊断可凭借症状加经验判断，而保险理赔需依靠能量化的客观证据，所以定时进行骨密度检测并留存原始报告是很重要的事。

第三项：限定治疗方式——最具争议的“雷区”

最易招来争议的当属第三条：“需行内部固定术或置换术”，而在实际情形中，众多老年患者实施的是微创手术，例如椎体成形术（PVP）、椎体后凸成形术（PKP），这类技术创伤小、恢复快已然成为主流治疗方式。

问题来了：PVP算不算“内部固定术”，

保险公司总是抠字眼，称“内部固定术”仅指钢板、螺钉这类传统的开放手术，不包括骨水泥注入之类的情况，不过在医学领域中，PVPPKP实际上是通过往塌陷的椎体内注入骨水泥来实现“结构性支撑”的从本质而言，它属于微创方面的“内固定。

在为一位客户代理维权期间，我邀请权威骨科专家出具意见书，专家明确表示：“PVP技术与传统钢钉固定不同，但其目的和效果均为使骨折椎体稳定，防止其继续塌陷，此属现代医学的‘生物力学重建’范畴”最终法院采纳该观点，判定此治疗方式符合合同原本之意。

这也暴露出这么个问题：保险条款落在医学发展后头，临床指南都老早更新，可保险合同还死抱着十年前的技术分类不放，这公平性可不就得打个问号。

三、如何判断自己是否符合理赔条件

面对复杂的条款，普通消费者极易陷入被动。以下是我结合多年审判与代理经验总结的“四步自查法”，帮助你快速评估自身情况是否具备理赔基础：

1.是否有明确的“严重骨质疏松”医学诊断

关键在于要查看是否有正规医疗机构出具的诊断证明，并且该诊断需明确标注为“严重骨质疏松”或 “重度骨质疏症”。若仅写明是"骨量减少"，或者 "低骨骼质量",则往往不能达到理赔标准。

2.是否完成双部位DXA检测且T值≤-2.5

需确认检测部位应包含腰椎与髋部，常见的是L1到L4以及股骨颈，接下来查看原始报告里的T值，有些体检中心仅给出“骨密度偏低”这般模糊说法，无具体数值，此类报告不可作为理赔依据。

3.骨折数量与程度是否达标

单次脊柱压缩性骨折需满足椎体高度或面积减少40%以上；若不足则需累计两处及以上。可通过MRI或CT三维重建报告核实。股骨颈骨折无论几处，只要有一处即可。

4.手术方式是否属于“内部固定术或置换术”

若是进行PVP、PKP、髓内钉、人工股骨头置换这类手术，此为易卡壳环节，需提前准备好主治医生的书面说明，向其阐释该手术的“结构性固定”作用并引用《骨科学》教材或行业共识作为依据。

另外需留意留存“治疗必要性”的证据例如病历中是否有“保守治疗不解决问题”“存在神经压迫风险”“预防再次骨折”这类记录。这些内容可用于反驳保险公司所说的“过度医疗”或“非必要手术”的质疑。

四、保险公司常见拒赔理由及专业反驳策略

在我的办案经历中，针对“严重骨质疏松合并骨折”的拒赔主要有以下五类典型理由。每一类背后，都隐藏着不同的法律攻防点。

拒赔理由一：“外力参与度过高，非单纯骨质疏松所致”

保险公司常以“患者是从椅子上滑落”“地面湿滑”等外部因素为由，主张骨折主因是外力而非骨病。

反驳要点：

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条关于“受害人过错”的规定，减轻赔偿责任的前提是受害人存在主观过错。而体质虚弱属于客观身体状态，不具可责性。最高人民法院第24号指导案例已明确：“交通事故中受害人原有骨质疏松不影响侵权人全责承担。”譬如在保险领域，不能因个体生理差异否定风险暴露的合理性。

更进一步讲，保险的本质是对不确定风险的共担。投保人支付保费，正是为了转移“因身体机能衰退而导致健康恶化”的财务风险。若将此类自然衰老过程排除在外，则违背了保险初衷。

拒赔理由二：“未实施内部固定术，仅行椎体成形术”

这是最常见的拒赔理由，保险公司过于字面化地解释条款规定而忽略了医学进步的实质性影响。

反驳要点：

依据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。”

PVP是否属于“内部固定术”？显然存在两种理解：狭义理解为传统开放手术；广义理解为任何实现骨骼稳定的介入手段。在此情形下，依法应采有利于被保险人的解释。

除此之外，从合同目的出发，设置“手术治疗”条款的初衷是为了排除轻症或无需手术干预的情况，而非限制先进医疗技术的应用。若因使用更安全、高效的微创技术反而丧失理赔资格，显失公平。

拒赔理由三：“未在本公司认可医院’就诊”

有些保险公司弄了个“指定医院清单”，要是超出那个范围，就不给赔，

反驳要点：

此类条款属于免责条款，依据《保险法》第十七条，必须尽到提示和明确说明义务。若投保时未以加粗、加黑等方式显著标示，或未单独签署告知书，该条款无效。

更为重要的是，在紧急时刻将患者送医往往是没有其他选择的。如果仅仅因为最近的医院不在某些名单中而遭到拒绝赔偿的情况发生时

拒赔理由四：“未提供专科医生’诊断证明”

保险公司规定得是“骨科主任医师”或者“有高级职称的医生”签字才生效，

反驳要点：

“专科医生”并没有统一的法定标准，按照卫生健康部门的规定，在执业范围内有相应资质的医师都能够做出专业判断，要是保险公司自己设定更高的门槛，那可是属于加重对方责任，还涉嫌不公平的格式条款

实际操作的时候，能靠着医院医务科开个证明，去确认接诊医生是有骨质疏松诊疗资质的，这么着就能把那争议给解决了。

拒赔理由五：“既往病史未如实告知”

在投保多年后，某些公司竟开始翻旧账并试图找茬。他们声称“当初购买保险时就已经存在骨质疏松的情况但未告知我们”，意图以此为由解除合同关系的行为令人费解和不满的举动是：逆行寻找问题以逃避责任或寻求不正当利益的做法是不被认可也不利于建立健康和谐的商业关系的途径！

反驳要点：

根据《保险法》第十六条，保险人解除合同的权利自知道解除事由之日起超过三十日不行使即消灭。且自合同成立之日起超过两年的，不得解除合同。

换句话说，只要投保满了两年，不管存不存在没告知的事项，保险公司都得履行赔付责任，这就是那个有名的“不可抗辩条款”。

我曾处理一起案件，客户投保五年后首次骨折申请理赔，公司竟以“三年前体检报告提示骨量减少”为由拒赔。最终法院判决：合同已过不可抗辩期，拒赔违法。

结语

骨质疏松，被叫做“沉默的流行病”，它不像癌症那么让人害怕，也不像心梗那样一下子就要人命，可它就这么偷偷地侵蚀着亿万中老年人的身体支撑系统，会引发反复骨折、行动受限制、生活质量猛地就下降。

当一位老人因为一次轻微跌倒就付出数万元治疗费用，甚至卧床不起时，他们购买重疾险的意义何在？如果连这样明确符合理赔条件的情形都被拒之门外，那保险还能叫“保障”吗？

身为一个毕业于985高校法学院，还同时有着法官和法律顾问双重身份的法律从业者，我一直坚信：法律可不应该仅仅是冷冰冰地把条文堆砌起来，而更得是守护普通老百姓权益的最后那一道防线。

在这信息不对等、条款晦涩难明的保险圈里，咱们需要的可不只是“到底赔不赔”的答案而是有胆量去挑战不合理规则的专业力量，每一回成功维权，可不单单是给个体损失做个弥补，更是对整个行业生态起推动作用。

如果你也曾遭遇类似困境，请记住，你不是一个人在战斗，你的病历，是你维权的武器，你的坚持，是对公平的呼唤，而专业的法律支持，会让你走得更远，愿每一份保费都不被辜负，愿每一次跌倒之后，都有温暖托底。

曾担任法院员额法官985大学法学专业