一、案情简介
李先生35岁某工程公司外派员工，2023年赶赴安哥拉从事通信设施建设。
出发前，他在国内投保了一份综合型重大疾病保险，保额为100万元，涵盖包括恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症及“特定传染病导致的严重并发症”在内的36种重大疾病。
其中一项明确列明：“因恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征”，属于重大疾病保障范围。
2024年初，李先生在项目驻地突发高热、意识模糊，经当地医院初步诊断为疟疾，并在外周血涂片中检出大量恶性疟原虫。
病情迅速恶化，出现持续昏迷状态，转入首都罗安达总统夫人医院抢救。
住院期间，医生多次记录其格拉斯哥昏迷评分低于8分，符合医学上对“脑型疟疾”的临床判定标准。
尽管接受了积极治疗，李先生仍于发病第6天因多器官功能衰竭去世。
家属回国后向保险公司申请重大疾病保险金赔付，认为李先生所患为典型的“脑型疟疾”，完全符合合同约定的理赔条件。
但保险公司却发出了《拒赔通知书》，称“被保险人死于急性传染病，不属于意外伤害，且未提供足够证据证明达到‘持续昏迷’程度”拒绝按重大疾病给付保险金，仅同意赔付40万元急性病身故保险金（该产品同时包含急性病条款）。
一场原本可以缓解家庭经济压力的保险理赔，演变为长达数月的理赔争议。
二、保险合同如何定义“脑型疟疾”
我们来看这份保险合同中的具体条款：
“因恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾，以昏迷为主要特征。脑型疟疾的诊断须由注册医生确认，且外周血涂片存在恶性疟原虫。其他明确病因导致的脑病不在保障范围内。”
从字面上看，这是一条清晰且专业的医学描述性条款，实则暗藏玄机，它是医学层面的判定，更是需交由法律来阐释的内容。
首先，“脑型疟疾”是世界卫生组织（WHO）明确认定的重症疟疾类型，主要由恶性疟原虫引起，典型表现为意识障碍、抽搐、昏迷病死率高达15%-20%。
它的诊断标准，并不只是凭借单一指标，而是要结合流行病学史（在疫区有过暴露），临床表现（像出现昏迷这种情况），实验室检查（血涂片查看到恶性疟原虫），以及排除别的原因导致的脑病这类情况综合判断。
而保险公司在此设定的三个要件：恶性疟原虫感染，出现以昏迷为主要特征的脑病，由注册医生确诊。
表面上看似颇为客观公正，实际上却产生了一个隐性的责任限制机制，尤其是“将昏迷当作主要特征”这一说法，在实际运用时极易成为拒赔的借口，比如在这个案件中，保险公司质疑“是否一直处于昏迷状态” “有无评分记录”等，归根结底是在提高理赔认定的门槛。
更深层次的问题在于：此条款并未将“昏迷”的医学认定标准清楚说明，单次意识丧失是否属于，还是需连续且超过24小时才属于？是否需要借助影像学支撑？这些存在空白的地方，恰恰是争议爆发的关键所在。
我曾在法院参与过数起类似案件，发现一普遍现象：保险公司常借医学术语的专业门槛，将本应属重大疾病范畴的风险归入“普通急性病”或“一般感染”之中以规避高额赔付责任，这般作为表面看是依合同文字行事，实则违背了《中华人民共和国保险法》第二条所提及的“分散风险、补偿损失”的立法本意。
在担任某大保险公司法律顾问期间，我也曾参与这类条款的设计讨论，彼时有同行表示：“若将昏迷界定得过于具体，比如格拉斯哥评分≤8分持续12小时以上’，日后若有病例与之相关但未达到该标准，客户便会依据格式条款不利解释原则来主张权益，”正因为此，众多保险公司便采用模糊语言，保留解释的空间。
但这违背了《保险法》第十七条当中，关于提示以及明确说明义务的规定。
对于那些涉及免责或者限责的关键条款，保险人不仅要在合同中用粗体和红色标注，还应向投保人作出能够让其充分理解的解释。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条这类条款，很有可能会被判定为无效。
所以当我们遇到“脑型疟疾”这类专业的疾病定义时，不能仅从字面理解，应从医学共识以及合同公平性这两方面仔细审视。
三、如何判断自己是否符合“脑型疟疾”的理赔条件
回到现实操作层面，如果你或家人不幸遭遇类似情况，该如何判断是否具备理赔基础。结合多年处理此类案件的经验，我总结出以下四个关键要素：
1.是否存在明确的恶性疟原虫感染证据
这是最基本的前提，需有正规医疗机构出具的外周血涂片检测报告，且该报告需清晰地显示“查见恶性疟原虫”或“Plasmodiumfalciparum阳性”。对于快速抗原检测（RDT），虽然它能够辅助诊断，但是在法律争议中，其证明力较为薄弱，最好再补充显微镜检查的报告。
部分偏远地区的医院可能无法出具规范的报告，此时门诊病历、入院记录、医嘱单中医生手写的“疟原虫阳性”等字样也可作为补充证据，在我经手的一个案件中，正是凭借医生在病程记录中三次提及“恶性疟原虫感染”，最终成功被法院采信。
2.是否出现“以昏迷为主要特征”的神经系统症状
关键要点是“主要特性”，这表明昏迷并非短暂的、轻微的意识模糊，而是整个疾病发展进程当中的核心体现。
你可以从以下几个方面收集证据：医院记录中是否有“意识不清” “呼之不应” “昏睡” “昏迷”等描述；是否有格拉斯哥昏迷评分（GCS记录且数值低于9分；护理记录中是否频繁记载“意识状态：昏迷”；是否进行了脑电图、头颅CTMRI检查以排除其他脑病？
即便没有完整的评分记录，只要有多份医疗文书反复确认患者是处于昏迷状态，就能形成证据链，法院在审理这类案件时，一般不会必须要求完美证据，而是依据整个诊疗过程综合判断。
3.是否由注册医生正式确诊为“脑型疟疾”
合同中提及需“由注册医生确认”，此事并不难办。只需主治医师，在出院小结、死亡记录，或者诊断证明中，清晰地写上“脑型疟疾”，或是“cerebralmalaria”，便符合要求。
现实中常遇这样的情形：部分医生为求稳妥，仅书写“重症疟疾”或“疟疾并发意识障碍”，不提及“脑型”二字，此时便需依靠专家意见书或第三方医学鉴定来补充论证，我办理一桩跨境理赔案件时，就请国内热带病研究所的专家出具论证意见，成功推翻了保险公司“诊断不明确”的抗辩。
4.是否排除了其他明确病因导致的脑病
这是保险公司最常用的拒赔理由的其中一个，他们会声称：“病患自身有高血压、糖尿病，昏迷可能是脑卒中导致。”
对此，我们的应对策略是：调取全部原始病历，查看入院时神经系统检查结果；查看像CT、MRI这类的影像资料，确定是否有新出现的脑梗塞或出血状况；
对生化指标展开分析，排除尿毒症、肝性脑病、低血糖这类代谢性脑病的可能性
只要能证明患者的脑功能障碍与恶性疟原虫感染高度相关，且无其他独立致病因素，就足以支撑理赔主张。
根据上面的内容，结论是：判断是否符合条件，不仅是简单对照条款文字，而要构建一套完整、闭环的医学—法律证据体系，这正是专业律师介入的价值所在。
四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳策略
在处理十余起重大疾病保险拒赔案的过程中，我发现保险公司针对“脑型疟疾”类疾病的拒赔，主要集中于以下几种套路。下面逐一拆解，并给出反击思路。
理由一：“疾病属于急性病，不属于重大疾病”
这是最为常见的混淆情况，保险公司时常以“疟疾属于传染病”当作借口，将其归纳到“急性病身故”的责任范畴之中，而非归到“重大疾病”中。
反驳观点：根据《保险法》第十六条，保险人若认为某情形不属于承保范围，必须事先在合同中作出明确区分；若同一份保单中，既存在“重大疾病”的责任又有“急性病”的责任并且赔付金额差异较为明显（像本案中，100万与40万的这种状况），保险公司应当履行更为严格的说明义务。
更为关键的是，“脑型疟疾”不是普通疟疾，被世卫组织定义为危重症，致死率和致残率都比较高，完全符合重大疾病严重威胁生命健康的本质特点。若将它降级成一般急性病，实际上缩小了保障范围，涉嫌违反《保险法》第十九条中排除被保险人主要权利的规定。
我在审理某保险纠纷案时曾明确指出：当一种疾病已发展至器官功能衰竭、需ICU抢救的程度，就不能再视为普通急性病处理。
理由二：“未提供充分证据证明达到‘昏迷标准”
这是属于典型的举证责任倒置情形，保险公司本应承担起“不符合赔付条件”的举证责任，却要求家属去提供“完美的医学记录”。
反驳观点：根据《民事诉讼法》第六十七条，当事人对自己提出的主张有责任提供证据，但在医疗信息不对称的情况下，法院往往会适用举证责任缓和规则。
特别是在境外就医时，因语言方面不通、资料方面不全，只要被保险人能够提供诸如基本诊疗记录、死亡证明、血检报告等这样的初步证据，便算完成了初步举证。此时举证的责任就转移到了保险公司方，由其来提供反证，例如证明存在其他脑部疾病的致病缘由等。
根据《保险法》第二十三条规定，保险公司收到理赔申请之后，应尽快核定情况，在必要时，还应当主动地去调查并收集证据。若保险公司未派人去核实病情，仅依据书面材料就拒赔，这属于未妥善地履行核定义务，依法不能够免除赔偿责任。
理由三：“投保前已有类似症状，属于带病投保”
部分保险公司会去调取被保人以往的体检记录，声称患者曾经有发热、贫血此类症状，以此宣称“未如实告知”。
反驳观点：根据《保险法》第十六条第四款，保险人解除合同的权利自知道解除事由之日起三十日内不行使即丧失权力。即若保险公司在合同生效后两年内未行使解除权，则永久丧失以此为由拒赔的权利。
这也是为什么我在担任保险公司法务时特别强调：“两年不可抗辩期”是悬在保险公司头上的达摩克利斯之剑。一旦错过时机，即便投保人确实隐瞒病史，也不能再作为拒赔依据。
况且普通的发热、乏力这类症状与“脑型疟疾”并无直接关联，正如2020年京02民终7960号判决中所强调的：“不能仅因患者有类似症状便认为与重大疾病有关”，重疾的认定需依据最终确诊，不可自行揣测。
理由四：“蚊虫叮咬属于意外，不应纳入疾病范畴”
极少数情况下，保险公司会玩文字游戏，称“蚊子咬你是意外，所以应该走意外险，不赔重疾险”。
反驳观点：这般说辞完全混淆了因果关系，正如北京市朝阳区法院在一桩类似判决中所言：“按蚊叮咬是传播途径，染上疟疾是结果，此二者构成完整的致病过程，”被保险人所遭遇的事，是外来病原体引发的系统性疾病，完全符合“非本意、非自身原因导致”的疾病属性。
并且保险合同明确将“恶性疟原虫感染引发的脑病”纳入重大疾病中，已经承认了这个病属于保障范围，如果以“源自叮咬”作为理由免除责任，相当于架空了合同中的承诺。
结语
脑型疟疾，是一种由来已久且十分凶险的病症，在当下全球还有数亿人正遭受疟疾威胁的情况下，每一位因公远至疫区工作的劳动者，理应得到更为周全的保护。
保险本应是现代社会最重要的风险缓冲机制之一。可当它变成一张布满术语陷阱的合同文本，当理赔变成一场耗时费力的法律博弈，我们不得不思考：保险是否已经背离了它的初衷？
凭借多年审理保险纠纷的司法经验，我深刻理解保险制度的运行机制。正是这段参与规则制定的经历让我坚信：真正的专业价值不在于帮助优势方取胜，而在于为弱势群体争取应有的公平。
我是何帆律师，985高校法学背景，曾任基层法院员额法官，审理过百余起保险合同纠纷案件，也曾为多家保险公司提供法律顾问服务。现在我选择站在投保人这一边，用我对规则的理解守护每一份信任的温度。
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